主动脉夹层护理查房.ppt

主动脉夹层护理查房主要内容疾病相关知识病史汇报整体护理健康宣教疾病相关知识------解剖学疾病相关知识------主动脉夹层定义:主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层。疾病相关知识——分类(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亚急性(2W＜T＜2M)。(二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处以上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁骨下动脉起源处以下的降主动脉。远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源处以下的主动脉，而无左锁骨下动脉起源处以上的主动脉累及。疾病相关知识——分类DeBakey分型：Ⅰ型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累及大部分或整个主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动脉）。ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉DeBakey分型：疾病相关知识——病因遗传性疾病先天性心血管畸形特发性主动脉中层退行性变高血压怀孕损伤主动脉粥样硬化主动脉壁的炎症反应和感染吸毒疾病相关知识——发病机制发病基础：主动脉壁中层结构的异常和/或不合乎生理的血压作用于主动脉壁。发病途径：1、内膜撕裂2、滋养血管的破裂疾病相关知识——临床表现症状：疼痛：约见于90％以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞，引起相应症状。压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。疾病相关知识——临床表现体征：脉搏：外周脉搏减弱（60%）。反应血管阻塞情况。心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。胸部体征：呼吸音减弱，啰音。腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。神经系统体征：神志改变和局部神经定位体征，甚至是脑死亡。疾病相关知识——诊断•X线胸片•心脏超声•CT•MRI•血管彩超：双下肢、颈部疾病相关知识——治疗非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。1、止痛：杜冷丁、吗啡。2、降压：硝普钠微泵调节。3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克4、镇静：安定、阿普唑仑手术治疗：传统外科手术；腔内隔绝治疗。病史汇报一般资料：床号：1床姓名：孔维胜年龄：44岁职业：技工既往史：有高血压病史。主诉：突发胸背部疼痛一天。病史汇报•2012.2.22:患者突发胸背部疼痛九小时，就诊于外院，2.23.0:50转入我科。入院主诉背部疼痛，心电图提示：窦性心律，ST-T改变•2012.2.22：急诊胸腹部CTA：升主动脉至右髂总动脉增宽，见真假双腔影。左锁骨下动脉由假腔供血。•2012.2.22：急诊血常规：WBC12.81×10^9g/L辅助检查2012.2.28心脏彩超+左心功能测定提示：1、主动脉夹层（Ⅰ型），提示主动脉假腔内血栓形成；2、主动脉瓣返流（少许）4、心包积液（少量）辅助检查•2012.3.1:（患者出现右上肢偏瘫，右颊部面纹消失伴发音困难。）头颈部CTA提示：主动脉夹层，头臂干动脉、右颈总动脉发自假腔。超声检查：双侧下肢动脉血流通畅2012.3.1:头颅MR：多灶型脑梗塞。※整体护理——护理评估入院时生命体征：T:36.5℃;P:89次/分；R:21次/分；Bp:130/70mmHg个人史：有吸烟，饮酒史饮食：普食心理状态：焦虑。目前诊断：主动脉夹层，高血压病，脑梗塞。整体护理——护理评估2012.2.26:患者主诉大便难解。2012.3.1:13:00患者出现左上肢偏瘫、左面颊面纹消失，伴发音困难。左侧上肢肌力0级，右侧肢体肌力基本正常。护理诊断：生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体偏瘫有关。舒适的改变：与医源性限制有关。恐惧、焦虑：与环境陌生，与亲属分开，担心疾病愈后有关。知识缺乏：知识来源受限。疼痛：与血管撕裂有关。潜在并发症：夹层破裂，脑疝。舒适的改变：与医源性限制有关。护理目标：使患者生理、心理舒适需求得到满足。护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。护理措施：1、协助患者取舒适的体位。2、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。3、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。4、做好心理护理，减轻患者的心理负担。恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属分开，担心疾病愈后有关。护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。护理措施：1、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2、做好入院宣教3、保持病室安静，防止不良刺激。4、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病的控制。5、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗和护理活动。并介绍同类手术成功事例。6、定期组织家属探视。知识缺乏：知识来源受限。护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识。护理评价：患者对主动脉夹层的相关知识有所了解。护理措施：1、告知病人/家属保守疗法的重要性。2、向病人/家属解释手术治疗的必要性。3、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。4、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。疼痛：与血管撕裂有关。护理目标：减少疼痛次数。护理评价：患者疼痛次数减少。护理措施：1、嘱患者绝对卧床休息，减少探视，减少干扰，安慰病人，稳定患者的情绪。2、认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。潜在并发症：夹层破裂，脑疝。护理目标：避免夹层破裂，脑疝的发生。护理评价：3月1日患者左上肢偏瘫、左鼻唇沟消失、口齿不清。3月4日患者左下肢偏瘫。护理措施：1、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。2、准备好抢救设备及抢救药品：除颤仪，起搏器，呼吸机及抢救药品。3、备用至少一条静脉通路。4、重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、及四肢活动情况。遵医嘱使用减轻脑水肿药物。健康宣教嘱患者绝对卧床休息。多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，以保持大便通畅；鼓励患者食用芝麻油。指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。遵医嘱服药，控制血压。指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。