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法律援助申请表援审字〔〕第号说明:1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。申请人基本情况申请人:性别:出生日期:民族:法定代理人(申请人为无民事行为或限制行为能力时填写):身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地:工作单位:联系电话:住所地址:邮政编码:文化程度:□文盲□小学□中学□大专以上身体状况:□健康□残疾□严重疾病人群类别(可重复交叉)□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他(请注明)申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张见义勇为行为产生的民事权益□其他(省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项,请注明)申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼:□原告(上诉人)□被告(被上诉人)□第三人行政诉讼:□原告(上诉人)□被告(被上诉人)□第三人劳动仲裁:□申请人□被申请人非诉讼:□申请人□被申请人刑事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼(□一审□二审□审判监督程序)□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理(□劳动仲裁代理□其他)申请人及家庭经济状况□职业收入(含离退休金)每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口:人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值(元)申请人家庭自有房产建筑面积:平法米使用状况:□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述:以上所填情况均为属实。申请人(法定代理人)签字:年月日
本文标题:法律援助申请表
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