全科医学的系统整体观-课件-修

全科医学的基本观点全科医学的整体观1.关于系统整体论2.医学整体观3.病人的整体观4.健康问题整体观5.医学服务的整体观全科医学的几个基本观点背景知识：整体论发展简史朴素整体论认为世界是一种动态的整体。老子提出:“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”宇宙一体，含两种对立属性（阴阳二气），两者交合而成一种适匀状态，万物产生于这种状态中。万物同样含有对立属性，且互相冲突，促成新的和谐体。阴阳二气外显为“木、火、土、金、水”五种存在形式，相互间的联系与影响表现为相生相克。木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；水克火，火克金，金克木，木克土，土克水。六合之内；五行相生相克，世界千变万化，千姿百态，轮回循环，形成新的平衡。（相邻相生、相间相克）古代朴素整体论蕴涵着丰富、深刻的思想，但其基本观点对世界总的关系还没有从细节上加以证明，不得不让位于近代的机械整体论。机械整体论认为世界是由分子、原子等物质形态机械地拼合起来的，整体是由部分之总和构成，且整体内部构成和运动轨道遵循着线性决定论的原则。牛顿和拉普拉斯的力学和线性决定论是这一观点的代表。笛卡尔认为“动物是机器”，作为医生和哲学家的拉美特利则更进一步认为“人是机器”。蒸汽机的发明和改良，推动了机械工业甚至社会的发展，在人类文明史上具有重要的里程碑意义，也是机械整体论诞生的基础。机械论认为，自然界完全类似于一台机器（如像齿轮或滑轮一样的装置），是一个处于运动中的、完全受制于物理学和化学规律的客观存在的体系。很多哲学家和生态学家认为，这种推理是过分“简化”了，尽管那些被省去的部分经常也难以说得清楚。在某种意义上鼓励了人们把世界当作一个具有内在联系的整体来看待，但不适于说明活着的有机物及其关系。有机整体论或系统整体论起源于19世纪中叶，认为世界是以系统的形式存在的，这种系统是一种有机整体，其性质是一种系统整体的新质，系统内部由不同层次要素构成，同一层次的内容构成上一层次的要素，也可以成为下一层次的系统，作为有机整体的系统，与周围环境存在着物质、能量、信息的交换，是开放式系统。玻璃制品的发明并应用于科学研究，推动了细胞学说、生命科学的发展，也促进了宇宙理论的完善。在人类文明史上具有重要的里程碑意义，也是有机整体论诞生的基础。18世纪下叶到19世纪，自然科学领域涌现出一系列重大发现。显微镜发明，创立细胞学说；进化论和能量守恒定律发现，动摇了形而上学、机械唯物论；工业化、都市化导致传染病问题日益突出，推动了细菌学发展；同时，生理学、病理学、寄生虫学、药理学、免疫学等蓬勃发展。内科药物治疗遵循化学、生物化学原理，外科手术治疗遵循物理学原理。以上成就，使人们认识到生物机体蕴含比机械装置更为复杂的结构和功能，包括机体的自我修复、自主创新，以及主动地适应并改造环境等。有机整体论就是在这些观点基础上的哲学概括。1.关于系统整体论系统整体的性质或本质表现在系统内部诸要素之间及系统与外部环境之间保持着有机的联系。系统之所以能保持它的整体性在于它具有自我调节的能力和对外部环境的适应性，从而具有相对稳定性。但系统的稳定性是相对的，其运动、变化、发展是绝对的。系统内部诸要素之间的联系为内部联系；表征内部联系的范畴，称为结构。系统与外部环境之间的联系为外部联系；表征这种联系的范畴称为功能。系统的整体性是由系统七大属性确定的：目标性、边界性、集合性、有机性、层次性、调节性和适应性。一切工作的出发点，都是由这些属性所体现出的整体与局部的关系，结构与功能的关系，使系统整体性力争达到最优化。目标性：整体是运动变化发展的，因此有自己的发展目标。整体的目标受到背景条件（时代、条件）的制约，需要构成整体的各要素（或部分）的协调配合，各要素都服从和服务于整体的目标。不同的人生观、理想抱负。边界性：整体区别于其他个体的结构，是整体完整性的基础，也是整体能够存在基础。整体既与别的个体协调、统一，构成更大背景，也独立、自主，坚持自己的存在。构成整体的各要素，同样也有相对的边界，也具有统一和独立的两重性。集合性：整体由要素或部分组成，边界内不是一片混沌，没有实质内容；也不是乌合之众（见下）。有机性：构成整体的各要素之间存在有机联系，表现为相互影响和作用。各要素对于整体，也存在有机联系和影响作用，整体对于各要素则有制约作用；整体对背景有联系和影响，背景对整体则有联系和制约。层次性：构成整体的要素具有层级性，由更低层级的下级要素组成，整体是要素的上级，背景是整体的上级；整体的运动变化发展还具有阶段性和顺序性，下级要素的变化积累到一定程度（阶段），引发上一级要素（或整体）的变化（新阶段），即低级的变化引发高级的变化、量变积累引起质变（顺序性）。调节性：整体调整各要素间的联系频率、强度甚至作用机制与效果，调整整体与要素间的联系、作用及结果，直至内部结构的变化。如人的生理调节、生化改变直至病理反应和病理变化。目的是适应背景要求。适应性：指整体通过自身调节，适应外部环境（背景）变化的要求。由于内部各要素联系的变化和自身结构的调整，整体的功能也作出相应变化，包括发展目标、发展方式以及发展的阶段特征等的变化。重要结论1.整体是由相互联系、相互制约的各个部分构成的，部分又由更下一级的部分构成；若干个整体拥有共同的背景；2.构成整体的部分之间、整体与部分之间、整体与其背景之间存在相互联系（物质、信息、能量的流动）、相互作用（联系带来的效应及其变化）和相互制约（控制与反控制）。3.研究部分（分析的方法）是深入认识整体（综合的方法）的基础，但不是研究活动的最终目的。研究整体的特性、把握事物的本质才是研究活动的最终目的。研究部分不能代替对整体的研究。4.整体的特性在于部分之间的相互联系、相互作用及其目的、方式和结果。整体大于部分之和，这是整体医学观或整体论的核心基础。在此基础上，结合科学史与认识史的基本经验和当今社会实践的新鲜经验，运用唯物辩证法的基本观点和方法，综合现代科学的前沿成果，进一步深入认识系统整体的特征，提出新的理论——辩证整体论，其精髓是辩证思维。辩证整体论辩证整体论认为:1.系统整体存在着内外关系复杂的交互作用。客观世界和精神领域是一个系统整体。唯物主义一元论。2.系统整体是把“矛盾”、“系统”和“过程”统一起来加以研究和优化处置的过程。辩证思维。3.系统整体的规律性与偶然性是整体过程的统一性与复杂性的深入展开。辩证思维。4.应当辩证地研究和处置必然性与偶然性、确定性与随机性的辩证关系。辩证思维。经验：需要积累，可能犯错误，不太可靠科学：经验上升为理论，普遍规律，可靠两者相互联系，没有经验，则科学成为无源之水；脱离科学指导或未经研究使之上升为理论，则经验不可靠。医疗实践中，既要注重经验的积累，也要注重科学研究的指导；科学处于不断发展、更新中，对现有的理论、观点需要新的经验的质疑，以推动其进步；因此既不能迷信经验，也不能迷信科学。即树立正确的科学观、破除科学迷信（伪科学）。2.全科医学关于医学本质的认识本质上，医学既是经验，又是科学；既是自然科学，又是社会科学；既是技术，又是艺术。3、病人及对照选自一个医院，忽略了所研究疾病患者分布的真实性。同一疾病患者，病情有轻重，个体的经济文化水平、通讯交通条件等不同，可影响疾病转归，也影响就医住院选择。选择大医院住院病人为研究对象可能忽略不同社会因素的影响，导致研究结果偏差。现实状况:基础研究脱离临床经验，临床研究不太讲究科学方法，两者脱节，不利于相得益彰。例：常见临床医学研究中的不科学之处：1、个案报道没有新鲜经验2、没有相应对照，或更重视研究组，忽略对照组，或两组中重症病人、新发病人不一，影响结果可靠性。4、研究所用指标太少，或仅有反映机体病理生理、病理结构改变的量化指标，缺少反映整体特征的指标，忽略了病人的感受或体验。5、研究指标的结果不能说明实际问题。•血压降低了3-5毫米汞柱，且统计学差异有显著性（样本量过大会这样），而实际上临床意义不明显；另方面，统计学差异只说明检验假设成立的概率，并不能说明假设本身是否合理，这需要专业知识或常识的判断。例如，高血压与体育锻炼习惯的关系，若只有横断面调查资料，不能明确两因素间时间关系，则有可能是患病后锻炼加强，反而会得有出有体育锻炼习惯者高血压患病居多的不合理结论。•统计学检验表明差异无显著性，但未说明是否样本量太小或观察时间太短导致检验效率过低。如某病发病率以十万分之计，样本量仅数十人，则发现病人的概率几乎为零，不能说明发病率发生了什么变化；疾病自有其演变规律，包括时间规律，如潜伏期、修复期、恢复期等，观察时间过短，不能说明最终结果的变化。统计学只是工具，不是万能法宝；同样，科学技术是工具，是服务于人、服从于人的，不能把它神圣化，不能迷信。自然科学：重客观、量化、可测量、标准、技术社会科学：重艺术、灵感、个体差异，重情感、智慧和对生命的感受。2.全科医学关于医学本质的认识（1）若一味强调量化客观，忽略对主观感受的理解和个体差异，则显失人性化，反而不准确、不可靠。如现常见的量化测评，颇遭人诟病。描述人的躯体机构、生理及病理变化等客观对象适于自然科学方法；而描述人的心理、情绪、精神等抽象对象适于社会科学的方法。临床医生不仅使用听诊器、心电图仪之类的技术工具，还使用智力工具（如鉴别诊断）、交际工具（如给病人以教育、关心和温暖），这是用任何机械都无法取代的。其实，心里咨询和心理治疗就更带有艺术的特征。现实状况：过于强调医学的自然属性，强调病理、标准、技术等自然科学的原则，不利于完整了解病人的整体特征，不利于解决心身问题、心理精神问题。2.全科医学关于医学本质的认识1.95%（99%）可信限概念判断（正常或异常）犯错误的机会小于5%或1%。说明按正常值做诊断仍可能犯错误，既有假阳性，也有假阴性，还可能有暂时阴性（未分化）。2.全科医学关于医学本质的认识从标准（医学正常值）的制订，看标准的问题2.标准的代表性问题标准改称参考值现有标准是在有限数量的健康人身上观察所得，是否真正健康？其标准是什么？健康状态能用这些数值代表吗？所有的人都与研究对象一样？2.全科医学关于医学本质的认识2.标准的代表性问题标准改称参考值现行医疗模式过于强调正常值、标准、规范，顾及矛盾普遍性的同时，忽略了矛盾的特殊性。人体疾病受到许多内外因素的综合影响，包括个体差异、个性差异、家庭环境差异、生活环境差异、甚至时代或时期背景差异，两地之间、前后两三年之间，可有很大变化。现行标准很可能落后于现实，当然也不可能兼顾到每个患者。用前几天的市场均价规定不同地段几个菜场的零售价，当然不合适。再如疼痛与痛苦疼痛：外周与中枢神经为基础，可测，药物可控制痛苦：中枢神经高级反应，难测，药物不能控制生物医学依靠技术措施(如药物、手术等)，可解决疼痛；而痛苦属于高级心理活动，与思维、情感、理想、信念等相关，需要艺术措施（如心理疏导）。2.全科医学关于医学本质的认识例如，由于自己原因受伤甚重的患者，常因内疚而痛苦，表现为情绪失常，或抑郁、或狂躁，很痛苦，页不配合医疗。一般的劝解不解决问题。此时，因根据对患者个性及处境的理解，通过他最信任的人，从他最关心的事、最迫切的需求出发，以最适合的方式（或煽情、或鼓励、或激将等），帮助他平静心情、恢复理智，方能让他正常思维，配合医疗。同时，也在不知不觉中缓解了病人痛苦。按照上述基本观点，合格的医生必须具备医德高尚、修养深厚、技术精湛爱心同情心责任心细心耐心有德才有爱，有爱才有深厚修养，修养使人专业技术；通过“五心”理解人，才能正确认识和处理人的健康问题，最终为病人提供满意服务。医学的目的并不仅仅是治疗疾病疾病诊断→控制症状→治愈疾病→预防疾病→帮助病人适应环境→尽可能恢复功能→满足病人的需要→改善病人生命质量→改善全体人民生活质量。2.全科医学关于医学目的的认识（2）生命不仅有数量，更有质量；过分强调数量，可能导致医疗资源过度消耗，既造成患者费用高昂，又可能延长患者和家属的痛苦，还可能因此影响其他更需要医疗资源的患者的救治，加剧医疗资源紧缺和社会不公