法律法规-案例分析一

胜利石油管理局胜利油田分公司胜利作业三号平台“9.7”倾斜事故案例分析二零一一年五月胜利石油管理局胜利油田分公司汇报提纲汇报提纲一一..基本情况基本情况四四..事故教训事故教训二二..经过及救援经过及救援三三..原因和性质原因和性质五五..整改落实整改落实胜利作业三号平台倾斜事故胜利石油管理局胜利油田分公司2010年9月７日，中石化胜利石油管理局井下作业公司作业三号平台发生一起倾斜事故，导致36人遇险，其中２人溺水死亡。一、基本情况胜利石油管理局胜利油田分公司作业平台位于CB22C井组胜利石油管理局胜利油田分公司平台倾斜后的状态胜利石油管理局胜利油田分公司事故发生后，中国石化集团公司、胜利油田立即启动应急预案，并在国家安监总局、集团公司、山东省人民政府及相关部门的全力配合之下，全力组织救援抢险，避免了重大灾难的出现。一、基本情况胜利石油管理局胜利油田分公司救援现场胜利石油管理局胜利油田分公司救援现场胜利石油管理局胜利油田分公司平台形式：三桩腿自升式海洋修井作业平台结构：主体、桩腿（带桩靴）、升降系统，主体接近三角形适于环境：风速36m/s,风暴自存风速51.5m/s,水深5-25m作业平台介绍一、基本情况胜利石油管理局胜利油田分公司桩靴形式：采用边长12m的正四边形结构形式，桩靴高2m一、基本情况作业平台介绍胜利石油管理局胜利油田分公司井组：3口油井和3口水井一、基本情况作业三号平台位置，水深11m胜利石油管理局胜利油田分公司汇报提纲汇报提纲一一..基本情况基本情况四四..事故教训事故教训二二..经过及救援经过及救援三三..原因和性质原因和性质五五..整改落实整改落实胜利作业三号平台倾斜事故胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援8月8日-9月7日2010年7月17日17:00-0017:4018:30-18:50CB22C井组就位开始作业CB22C-3井注水管柱检修作业发现平台向艏部纵倾0.2度，横倾0度平台向艏部纵倾0.7度对平台艏桩进行调整，调整过程一切正常(风力7－8级,阵风9级)胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援18:5219:0520:05-21:4022:20……18:50接到报告后，海油安办石化分部、东营海事处、东营市人民政府、山东省安监局、山东省人民政府、安监总局海油安办等部门相继启动各自应急程序，展开一场政企联动的陆海空立体应急救援行动。停止调平时，艏部突然下沉生活区开始进水，36人遇险，其中4人落水井下作业公司发出求救信号，企内展开应急救援,海洋采油厂立即关闭平台各井中石化集团公司及胜利油田部署应急抢险会,同时上报石化分部、东营海事处、东营市政府、山东省安监局、山东省人民政府、国家安监总局多艘应急救援船舶和两架救援直升机相继抵达事故海域,成功营救2名落水人员胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援9月8日5:50-8:109月8日-20日于9月10日和20日，分别找到２名失踪人员遗体。救援工作结束。先后分4批将32名平台受困人员安全救出沿黄河海港、青东地区、大王北地区近300公里海岸线，以及平台周边20海里海域进行搜寻胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援回顾这次事故，我们深深感到，这次应急工作能够取得较好的成效，最大限度地降低了事故损失，是上下各方共同努力的结果。主要有以下4个方面的经验。一是各级领导重视，政府主管部门正确指导。胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援接到事故报告后，正在油田调研的集团公司领导王志刚领导同志率领有关人员立即赶赴现场指挥救援工作。国家安监总局周彬副司长连夜启程赶赴油田桩西前线指导搜救工作。集团公司苏树林、王天普等领导同志，山东省姜异康、姜大明等领导同志分别做了指示。胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援二是应急响应及时，应急救助和保障措施得当到位。油田第一时间启动应急预案，及时出动胜利291、292等万匹大功率拖轮和两架应急直升机，冒着8级海风，前往事发地点搜救。共出动人员12069人次，调用船舶2409船次、车辆712台次、直升机43架次。胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援三是协同应对，应急指挥迅速果断，通信联络畅通。交通运输部组织出动直升机和救助船只迅速赶往事发海域救援；国家安监总局、山东省东营市、山东省海事局有关领导连夜赶到油田应急中心，指导搜救工作。胜利石油管理局胜利油田分公司二、事故经过及救援四是平台遇险职工临危不乱，救生衣穿戴规范，应急技能熟练，人员营救撤离有序。胜利石油管理局胜利油田分公司汇报提纲汇报提纲一一..基本情况基本情况四四..事故教训事故教训二二..经过及救援经过及救援三三..原因和性质原因和性质五五..整改落实整改落实胜利作业三号平台倾斜事故胜利石油管理局胜利油田分公司对平台所处的海洋环境、作业风险认识不足，作业前未进行插桩分析，地层承载力安全系数不满足设计要求，同时，受北方冷空气和“玛瑙”台风的共同影响,导致平台倾斜。三、事故原因和性质（一）直接原因胜利石油管理局胜利油田分公司1、在风浪流作用下，海底表层持力层剥蚀、掏空和液化，造成地层刺穿和平台体下滑。2、作业者对CB22C井组周边海域的地质地貌复杂多变性认识不足，所提供的海底浅层地质和地貌调查资料的时效存在缺陷。3、井下作业公司相关管理存在不足。三、事故原因和性质（二）间接原因胜利石油管理局胜利油田分公司1、人员伤亡：2人溺水死亡2、直接经济损失约：592万元三、事故原因和性质（三）事故损失胜利石油管理局胜利油田分公司事故调查组综合分析认为，中国石化胜利石油管理局作业三号平台“9·7”倾斜事故是一起责任事故。三、事故原因和性质（四）事故性质胜利石油管理局胜利油田分公司汇报提纲汇报提纲一一..基本情况基本情况四四..事故教训事故教训二二..事故及救援事故及救援三三..原因和性质原因和性质五五..整改落实整改落实胜利作业三号平台倾斜事故胜利石油管理局胜利油田分公司多年来埕岛油田海底地质已发生较大变化，作业者没有在作业前开展地质调查和物探调查，井下作业公司也没有开展相关的插桩风险分析，还依据十几年前的海底地质资料，而实际的海床地基已经满足不了平台安全施工的需要。四、事故教训（一）对海况海床变化引发的安全风险认识不足胜利石油管理局胜利油田分公司平台操作手册未规定平台倾斜超过0.3度时调整平台的海况环境限制条件；操作手册提示平台存在倾斜和滑桩等风险，但未给出平台风险削减方案，给现场操作人员执行带来困难。（二）平台操作手册内容不完善，应急状态不能正确指导安全操作四、事故教训胜利石油管理局胜利油田分公司井下作业公司对移动式平台的座底、升降平台等重大作业存在着较大风险的作业仅由现场人员进行监控和操作的方式，没有实施许可或报备制度，作业的监管级别较低。（三）井下作业公司对升降平台等重大作业监督管理级别低四、事故教训胜利石油管理局胜利油田分公司事故发生时，平台倾斜从0.2度到0.7度用时40分钟，说明平台存在失稳风险，但平台负责人对此认识不足、判断不准，错过了更快、更有效的应急处置方案和时机。（四）平台管理人员应急处置经验不足四、事故教训胜利石油管理局胜利油田分公司早期的胜利埕岛油田采取滚动开发的模式，导致在狭窄的海域内，平台及管网纵横交错，受平台和管缆布置限制，移动式平台只能在平台同部位重复就位作业，增加了平台所处海床地层的不稳定性，加大了安全风险。（五）埕岛油田开发模式，增加了系统安全风险四、事故教训胜利石油管理局胜利油田分公司汇报提纲汇报提纲一一..基本情况基本情况四四..事故教训事故教训二二..经过及救援经过及救援三三..原因和性质原因和性质五五..整改落实整改落实胜利作业三号平台倾斜事故胜利石油管理局胜利油田分公司1、胜利油田深刻汲取事故教训，及时召开事故分析专题办公会议，油田领导和相关部门负责人从思想认识、体制完善、责任落实等方面进行了自我批评和深刻检讨。五、整改落实（一）深刻吸取事故教训，落实防范措施胜利石油管理局胜利油田分公司2、井下作业公司、钻井工艺研究院、海洋采油厂进一步剖析事故原因，查找导致事故发生的深层次根源，深刻汲取事故教训，落实相应防范措施。（一）深刻吸取事故教训，落实防范措施五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司3、切实加大安全监管力度，将井下作业公司列为胜利油田2011年安全生产重点监管单位。（一）深刻吸取事故教训，落实防范措施五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司1、针对事故暴露出的海底地质地貌调查工作缺陷，制定下发《胜利石油管理局胜利油田分公司海上移动式平台动平台作业管理规定》，明确了动平台作业必须进行海底地质地貌调查和插桩分析等相关要求。（二）加强埕岛海域海底地质、地貌的分析和研究五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司2、油田开展了“海底地质状况调查及实时动态监测研究”和“胜利海上埕岛油田海洋环境地质调查”等科研项目，做好相关科研基础工作。计划2013年底前完成。（二）加强埕岛海域海底地质、地貌的分析和研究五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司对现行涉海生产安全管理制度和标准进行了集中梳理和修订完善，下发６项规章制度和1项标准：1、《胜利石油管理局胜利油田分公司海上移动式平台动平台作业管理规定》（三）修订完善相关安全管理制度和标准五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司2、《胜利石油管理局胜利油田分公司海上冰期作业安全生产管理规定》（三）修订完善相关安全管理制度和标准五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司3、《胜利石油管理局胜利油田分公司涉海交叉作业安全管理规定》（三）修订完善相关安全管理制度和标准五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司4、《胜利油田海上石油勘探开发环境保护管理规定》5、《胜利油田滩海陆岸石油设施登记和检验要求》6、《胜利油田专用船舶安全环保管理规定》7、《胜利油田安全环保应急设备配备标准》（三）修订完善相关安全管理制度和标准五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司1、强化海上安全监管机构建设成立海上安全环保管理处；2、对安全环保管理和监管机构进行整合，安全环保处、胜利海上监督处、海上安全环保管理处共同实施胜利油田安全环保管理职能和石化分部授权的监管职能。（四）完善海上监管机构，提升监管水平五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司1、2011年投资1200万元用于完善海上应急指挥系统，实现海上突发事件的统一指挥及应急资源共享；2、2011年投资2100万元用于配备海上应急抢险救援装备，全面提升胜利油田海上应急抢险装备水平。（五）强化应急能力建设，提升应急装备水平五、整改落实青东油田垦东油田桩西码头龙口码头埕岛油田胜利石油管理局胜利油田分公司1、对各涉海单位扩大培训范围，细化培训内容，全面提升海上生产队伍整体素质；2、加强日常应急演练，提升紧急情况下作业人员的应急反应能力和油田应急处置水平。（六）强化海上作业人员培训，提升队伍整体素质五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司全面推行采修作业“一体化”平台开发模式，减少平台重复插桩作业风险。（七）推广先进的海洋石油开发模式修采一体化平台井组平台五、整改落实胜利石油管理局胜利油田分公司（八）及时消除同类隐患立即对同类结构的胜利作业4号平台安全性进行了论证，编制了平台改造方案，待批复后实施，消除同类平台的安全隐患。五、整改落实