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脑卒中患者的血压管理赵性泉中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心一、背景二、脑血管病急性期血压的管理三、脑血管病恢复期血压的管理一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略背景脑血管病是我国人口致残的主要原因,也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一,有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的,与脑血管病的发病和预后密切相关。因此,给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要的危险因素脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同急性期挽救缺血脑组织,改善预后恢复期减少复发、靶器官损害科学管理血压但是对于脑血管病患者来说,究竟血压控制在什么样的范围内最为理想,目前还没有一个统一的标准。根据多年脑血管病治疗的经验和国内外文献的报道,我们提出如下建议供高血压科医师参考。尚无统一标准一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略脑卒中的血压调控按照美国高血压指南(JNC7)脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出,脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg(目标血压)是安全的。临床试验的证据较少脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或TIA急性脑梗死溶栓不同年龄组急性期脑出血血压升高机制卒中的应急膀胱充盈疼痛既往高血压低氧的生理反应高颅压血压升高机制出血性脑血管病的血压调控血肿占位效应出血灶周围水肿颅内压增高血压升高Cushing反应脑灌注压脑血流量持续严重的血压升高出血时间延长再出血血肿扩大血压水平与预后的关系平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg研究表明死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要降压是双面刃降压减轻脑水肿;减少出血转换;预防进一步血管损害、卒中复发减少脑缺血灌注,扩大梗死面积研究动物模型的血压变化与脑出血的预后关系发现血压下降5mmHg脑出血结局显著盲目的“积极的”正常范围高血压脑出血后将血压控制在161~180/91~100mmHg和181~200/101~110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。有研究报道降压治疗要寻求平衡点降压双面刃血肿扩大降压双面刃降压双面刃血压管理过高过低合理降血压、科学管理平衡点血压降颅压高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰急性肺水肿、急性心肌梗死下降不处理居高不下SBP180mmHgDBP120mmHg缓慢降压积极降压不低于原血压80%出血性卒中有高血压病史的病人,血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下(Ⅴ级证据,C级推荐)。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。收缩压180mmHg,舒张压105mmHg,暂不降压,降颅压治疗。收缩压低于90mmHg,应给予升压。降压治疗要兼顾基础血压水平,公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。首选口服药;延续或重新给抗血压药;开始的24小时降压幅度控制在15%;如果静脉给药,最好选用短效药。服药方法急性缺血性脑血管病的血压管理多数学者一致认为急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平,保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。急性脑梗死后血压往往升高,若180/110mmHg应给予降压治疗,但要注意降压宜缓慢,待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在160/89mmHg以下。血压和脑血流调节(Bayliss效应)MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60~140mmHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定,保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或90/60mmHg时,便失去了保护性效应(上下浮动10~20mmHg)平均动脉压降低至60mmHg以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足,导致脑功能障碍;但当平均动脉压140mmHg(160mmHg???)时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿,甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。Bayliss效应急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压SBP降低30%和/或DBP降低20%(SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg)血压过高或过低降压过快——加重脑组织缺血损伤,预后不良正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%有高血压病而无脑血管病急性脑血管病主要矛盾高血压脑血液灌注140/90mmH缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外老年人—血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄,应特别惕降压不当造成的脑组织的低灌流,血压控制较其他年龄组保守。SBP>210mmHg或DBP>110mmHg给予降压药物BP160/90mmHg不给降压药物脱水、镇静不同年龄组血压管理<55岁卒中发病时血压容易升高,若>180/110mmHg,应予降压治疗55-64岁,若早期血压>200/110mmHg,可缓慢降压,1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注,分水岭梗死,血管狭窄高发,血压>210/110mmHg,可非常慎重地缓慢降压<160/90mmHg的急性卒中,尽量不降压治疗;处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后,缓慢降压。急性脑梗死溶栓血压要求•既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg•既往无高血压患者,血压维持在160-180/90-100mmHg•血压高于185/105mmHg,考虑慎重降压如何进行降压治疗?缺血或出血性卒中发生后血压升高,一般不需要紧急治疗,除非有其它内科疾患(心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层)血压调控的方法短暂的对症处理Bp180/95mmHg不干预血压持续的血压超过指南规定的范围,尤其是原有高血压病抗高血压药严密监测血压出血or缺血脑出血脑缺血24-48h内,75%-80%的患者血压升高,低于5%的患者出现SBP120mmHg有80%的患者血压升高,血压的数值高于缺血性卒中脑的自动调节功能障碍,脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化血肿扩大或再出血,因此,对于急性期脑出血患者推荐降压治疗也需要考虑个体化差异,参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间降压降压开始时间缓慢进行个体化维持平稳靶器官保护由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常,故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物,除非患者血压急骤升高而对症处理无效。急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度。使血压在24h内维持稳定,尽量避免血压波动,对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义治疗中,靶器官的保护尤其重要,重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面缺血性卒中需立即治疗的适应症•收缩压220mmHg•舒张压120mmHg•MAP130mmHg降压方法收缩压220mmHg舒张压120mmHg无终末器官受累,即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病其他症状,如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐急性并发症,如低氧、高颅压、癫痫和低血糖降压方法•给与药物降压治疗Labetalol10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)•尼卡地平IV,开始5mg/hr,以后每5分钟增加2.5mg/hr,直至理想状态,最大剂量15mg/hr•降压幅度不超过10-15%。收缩压220mmHg舒张压120mmHg舒张压140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min,但需连续监测血压,血压降低不超过10-15%。连续监测血压需溶栓治疗者严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg溶栓治疗前若收缩压185mmHg、舒张压110mmHg,可给Labetalol10-20mg,IV1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。如果血压降不到理想水平(DB≤185或SB≤110),不能使用rtPA溶栓过程中和溶栓后严格监测血压,前2小时每15分钟测1次血压,随后6小时每30分钟测1次血压,再后16小时每小时测1次血压•Labetalol10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)。•尼卡地平IV,开始5mg/hr,以后每5分钟增加2.5mg/hr,直至理想状态,最大剂量15mg/hr,降压幅度不超过10-15%。舒张压140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min,直至理想水平收缩压220mmHg、舒张压120mmHg•Labetalol10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)。或开始注射,之后2-8mg/hr。•如果血压不能控制,考虑用硝普钠。收缩压180-230mmHg或舒张压105-120mmHg,特殊类型的脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞慎重降压过快过低一、前言二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略血压控制与脑卒中长期预后的关系•高血压患者发生脑血管病的机会是血压正常人群的5倍以上•血压突然升高或忽高忽低,容易使动脉粥样硬化的斑块破裂,造成动脉硬化斑块脱落导致脑血管栓塞。脑卒中和高血压的关系大的多中心临床试验(HOPE、LIFE、SCOPE、ANBP2)提示不管基础血压的水平如何,血压降低可使脑卒中发生率降低。研究表明,血压降的太低〔收缩压(SBP)130mmHg,舒张压(DBP)65mmHg〕有增加脑缺血或梗死的危险性,而SBP在130-149mmHg、DBP在65-74mmHg时卒中的发生率最低。目前,脑卒中的治疗手段是有限的,因此,适宜的血压调控则尤为重要。过度的降压可因脑血流灌注不足而导致卒中的恶化,此外,应注意卒中类型、内脏状态、年龄等对降压药的反应的差异。尽早行血管检查脑重约为体重的2%,而脑耗氧是全身耗氧的10%脑血流量占心输出量的10%脑血管狭窄闭塞局部血压降低脑血流减少低于脑组织的灌注域脑功能障碍挽救濒临死亡的脑细胞!未进行过系统检查的患者,特别是对是否有颅内外大血管狭窄不明确的患者,应尽早行血管超声波的检查和必要的血管影像学检查,对于血压的控制力度和目标至关重要。改变不良生活习惯对于恢复期的病人需要适当改变不科学的生活方式特别当由于各种原因造成腹泻、呕吐、大汗、进食少导致脱水时,要特别,以免在低血压的情况下仍然服用降压药物,造成不必要的脑血管病事件的发生。低盐低脂饮食,避免工作压力过大避免过劳,稳定情绪,注意适当休息戒烟戒酒,并坚持规律地体育锻炼等注意血压的监测Thanks
本文标题:卒中的血压管理
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