三腔起搏器心电图

三腔起搏心电图北京军区总医院心内科崔俊玉2014-11-09石家庄三腔起搏示意图及X图内容1.三腔起搏相关图形2.三腔起搏心电图表现形式3.判断双心室起搏的方法内容1.三腔起搏相关图形2.三腔起搏心电图表现形式3.判断双心室起搏的方法1.三腔起搏相关图形•右心房起搏的图形•右室心尖部起搏的图形•左室起搏的图形•双室起搏的融合波图形•自身激动与左室起搏融合波图形•自身激动与双室起搏融合波图形右心房起搏的图形心房除极向量：指向左下方；心电图：心房脉冲后有P波，P波在Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PAV150msPAV250ms四种心律的除极综合向量右室心尖部起搏心电图额面上除极向量指向左上；横面除极向量指向左后。肢体导联，I导主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导主波向下，电轴左偏；胸前导联，呈不典型CLBBB图形，V1导联主波向下，V5、V6导联QRS波呈宽阔向上的R波为主或向下的S波为主（各占50％左右的比例）。由于心室除极缓慢，因此，起搏QRS波宽大畸形，时限0.12s，相应的T波方向与QRS主波方向相反。左室起搏心电图远比RVA起搏心电图表现复杂。原因：1.左室电极导线放置：后间隔、下壁、后壁、侧壁和前壁等。不同部位起搏所产生的向量肯定不同甚至相反（如左室后壁和左室前壁）。例如同一患者将左室电极放置在侧后静脉内和心大静脉内起搏时的心电图肯定不同。心脏静脉的侧支血管变异较大，同一静脉分布的绝对位置有差异，导致LV电极在不同患者同一解剖命名的静脉内时的心电图也可有明显的差异。2.起搏电极位置的高低不同：可自心底部到心尖部（依电极插入的深浅而定）。左心室起搏的除极向量及心电图虽然复杂多变，但心电图有一定特征性表现。①肢体导联：I、aVL导主波为负向，可呈QS波。电极在心底部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF均为正向波；电极在心尖部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波均为负向。②胸导联：电极位于侧壁或后侧壁时，V1-V3导主波为正；电极位于前壁、前间壁时，V1-V3导联主波为负向双室起搏心电图左/右室同时或先后各除极的综合向量、，QRS波宽度及形态取决于RV和LV除极心肌的多少，实际取决于VV的长短及电极位置。1.QRS波宽度：宽度较术前窄，或比单纯RV或LV起搏窄。2.QRS形态取决于：为室性融合波①左、右心室电极的位置：如位于左室的后、下还是前壁；右室电极在RVA还是RVOT；②.V-V间期的长短：0-40ms呈典型双室起搏融合波；如果LV较RV明显提前（60ms），QRS趋向于单纯左室起搏图形；相反，RV明显提前，双室起搏图形趋向于单纯右室起搏图形3.QRS波的心电轴：右上方不同VV间期双室起搏的心电图自身右室激动与左室起搏图形•机理：心房激动经房室结及右侧束支下传心室的时间早于起搏器心室脉冲，起搏器心室电路将感知自身下传产生的QRS，如为百多力公司三腔起搏器将抑制右室脉冲同时(感知8-12ms)后触发左室脉冲•心电图：QRS为自身激动与左室起搏的融合波，较术前窄。其顺序：QRS起始→QRS中左室脉冲→QRS中后部分自身激动与双室起搏图形•心房激动经房室结及右束支较快下传激动电极下心室肌产生QRS，很快被心室电路感知，如果是圣犹达公司DDT（V）或美敦力DDD+VSR、VVI+VSR模式，将在数ms（8ms）后触发发放双室脉冲（VV间期4ms）。由于右室脉冲发放时右室电极下心肌已被自身下传激动处于不应期不能起搏，右室脉冲成为无效刺激，与自身激动形成假性融合波。左心室脉冲则可起搏左室，与自身下传激动形成真性室性融合波。•心电图：QRS为自身激动与右室脉冲形成假性融合波，以及自身激动与左室起搏的真性融合波。顺序为：QRS起始→心室双脉冲→QRS中后部分（图）。QRS的宽度及形态取决于自身与左心室各自激动心室肌的范围。内容1.三腔起搏相关图形2.三腔起搏心电图表现形式3.判断双心室起搏的方法三腔起搏心电图表现形式2.1自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长于起搏器（优先侧）的AV间期2.2自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期长于起搏器的AV间期时2.3自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏器VA间期)并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的AV间期时2.4心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（PR间期）短于起搏器的AV间期时2.5窦性心律+持续稳定短PR间期2.6窦性心律+PR间期不稳定2.7持续房颤2.1自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长于起搏器（优先侧）的AV间期时，无论哪家起搏器均先起搏心房后起搏双室（RAP-BVP）；心电图呈右心房及双心室起搏图形，即三腔起搏的图形。患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能Ⅲ级。A.术前B.VVI-RVPC.VVI-LVPD.三腔起搏，RV-LV20msE.三腔起搏，LV-RV20msF.三腔起搏，LV-RV40msRV-LV40ms术前术后男，82岁，缺血性心肌病，心功能不卧床Ⅳ级男，82岁，缺血性心肌病，心功能不卧床Ⅳ级左室脉冲较右室脉冲早40ms，图形类似左室起搏图形右室明显优先，近于右室起搏图形PAV180，RV-LV60ms右室与左室同时起搏2.2自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期长于起搏器的AV间期时，起搏器将感知心房（抑制心房脉冲）触发双室脉冲起搏（RAS-BVP），即VAT模式。心电图表现为自身房性心律+双心室起搏。RAS-BV150ms，LV-RV0msRAS-RV150msRV-LV40ms患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能Ⅲ级术前术后SAV150，LV-RV40术前术后RV-LV30ms男，82岁，缺血性心肌病，心功能不卧床Ⅳ级2.3自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏器VA间期)并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的AV间期时，在不同起搏模式下有不同表现：2.3.1DDD（R）模式：起搏器心房起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（RAPRVSBVI）；心电图呈单纯右心房起搏+自身CLBBB2.3.2DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房起搏及右心室感知后触发双室脉冲起搏（RAPRVSBVP）；心电图呈右心房起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波2.3.3DDD+BivRVRV-T或DDD+LVRVRV-T或RA与LV起搏模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（RAPRVSLVP；心电图呈右心房起搏+自身R与左心室起搏两点融合波2.3.1DDD（R）模式：心房起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（RAPRVSBVI）；心电图呈单纯右心房起搏+自身CLBBB2.3.2DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器j进行心房起搏及右心室感知后触发双室脉冲起搏（RAPRVSBVP）；心电图：右心房起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波DDT(V)模式DDD+VSRDDD+VSR开启VSR前后比较2.3.3DDD+BivRVRV-T或DDD+LVRVRV-T或RA与LV起搏模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（RAPRVSLVP；心电图：右心房起搏+自身R与左心室起搏两点融合波2.4心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（PR间期）短于起搏器的AV间期时，在不同起搏模式有不同表现：2.4.1DDD（R）模式：起搏器心房感知后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉冲（RASRVSBVI）；心电图呈自身原有心律。2.4.2DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房感知（抑制心房脉冲）及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RAPRVSBVP）；心电图自身P波及自身R波与双心室起搏三点融合波2.4.3DDD+BivRVRV-T或DDD+LVRVRV-T模式：起搏器感知心房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（RAPRVSBVP）；心电图自身P波及自身R波与左心室起搏两点融合波2.4.1DDD（R）模式：起搏器感知心房后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉冲（RASRVSBVI）；心电图；自身原有心律。DDD模式下延长与缩短AS-VS后的反应关闭VSR后心电图呈自身心律2.4.2DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房感知抑制心房脉冲及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RASRVSBVP）；心电图:自身P波及自身R波与双心室起搏三点融合波DDD+VSR2.4.3DDD+BivRVRV-T或DDD+LVRVRV-T模式：起搏器感知心房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（RAPRVSBVP）；心电图自身P波及自身R波与左心室起搏两点融合波2.5窦性心律+持续稳定短PR间期：右房起搏+左室起搏不同AS-LVP下心电图术前RAP-LVP右房-左室起搏2.6窦性心律+PR不稳定：适应性CRT，美敦力公司新近推出AdeptiCRT:2.7持续房颤：VVI+VSR或DDD+BiVRVRV-T房颤伴心室频率缓慢或AVB：双室起搏房颤伴心室频率较快：右感知左室起搏房颤伴心室节律不齐：双室起搏与右感知左室起搏交替VVI右室心尖部起搏VVI双室起搏内容1.三腔起搏相关图形2.三腔起搏心电图形式3.判断双心室起搏的方法1.Yongalgorithm由Yong在2000年创立。研究对象RV电极的位置均位于RVA。①I导联R波正向性增加提示BV→RV（即左室失夺获；②III导联R波正向性增加提示BV→LV（即右室失夺获）。Yongalgorithm的特点：①非常简单易记，仅需观察肢体导联心电图的变化；②需要明确的双室起搏心电图作为参照；③该方法最初是在程控仪上程控时判断LV起搏的；④敏感度、特异度偏低（分别为89％和79％）。2.电轴方法RVA起搏电轴左偏，单纯LV起搏时电轴右偏，而双室同步起搏时心电轴位于两者之间，很多时候在无人区（此时Ⅰ和aVF导联均以负向波为主）。QRS波额面电轴顺时针偏移(LAD→Normal→RAD)提示左室夺获；而QRS波额面电轴逆时针偏(RAD→Normal→LAD)提示左室失夺获。基于RV和LV除极心肌的多少，双室起搏的心电图变化很大。如果LV占主导，则电轴右偏；而如果RV占主导，则电轴左偏。3.Ammannalgorithm由Ammann在2005年创立。首先观察V1导联R/S是否1，如是，则左室夺获；如否，观察I导联R/S是否1，如是，则左室夺获，如否，左室失夺获。Ammannalgorithm的特点：①同时结合V1及I导联心电图特点；相对简单、实用；②无需对比，单张心电图时即可判断；③报告的敏感度偏低（敏感度71％，特异度97％）；④只关注LV是否夺获，并未区分到底是BIV还是LV；⑤未考虑VV间期调整导致的心电图QRS形态的改变。4.Genavaalgorithm由Ganiere在2012年创立。其具体判断流程参见图4。主要是根据I导联的QRS波时限及负向程度判断。具体的，①QRS波变窄：BV；②QRS波不变：I导联负向波加深，BV；③QRS波不变：I导联负向波未加深，RV；④QRS波变宽：I导联负向波加深，LV；⑤.QRS波变宽：I导联负向波未加深，RV。Genavaalgorithm的特点：①可以只看I导联QRS宽度及正负性的改变；②需要前后比较；单张心电图无法判断；③有六种以上可能的配对结果；④报告的敏感度及特异度较高(敏感度96％，特异度96％)；⑤虽然只需要观察I导联，实际上并不十分方便，需要区分多种情况（6种不同情况，4种不同结果），增加医生记忆及判断的麻烦；⑥未考虑VV间期调整导致的心电图改变。双室同步起搏的简易判定方法由于LV起搏位点多，加之与RV起搏的不同组合，BIV起搏心电图复杂，无固定图形，可根据下列特点判定1.QRS宽度：与单纯右室起搏和左室起搏或术前束支阻滞时比较，QRS变窄，尤其明显变窄2.QRS形态：融合波，I导联R/S≤1或存在Q波；V1导联R/S可≥1（后静脉或侧后静脉时）或略＜1；3.QRS电轴:双室均衡起搏电轴常指向右上（无人区），右室占主导电轴可偏左，左室占优势电轴可偏右4.与术前及术后即刻存留档案的心电图进行比较。V1～I导