骨与关节感染

骨与关节感染石家庄市第三医院（骨科医院）关节外科第一节化脓性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1.概述：（1）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；（3）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏死骨形成新生骨—骨性包壳临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因；骺板与病变扩散的关系；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎临床检查白细胞计数增高血培养局部脓肿分层穿刺X线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性骨髓炎骨膜反应左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。死骨CT和MRI：CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎诊断高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛白细胞计数增高MRI检查一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鉴别诊断一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎•急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；②系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。二、慢性化脓性骨髓炎•病理：急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙。二、慢性化脓性骨髓炎•细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。•近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。在儿童患者，还可有嗜血属流感杆菌骨感染。二、慢性化脓性骨髓炎•临床表现：可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高l～2*C。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。二、慢性化脓性骨髓炎•长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折的。二、慢性化脓性骨髓炎•放射学变化：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状；新生骨逐渐变厚和致密。•在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。•部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。二、慢性化脓性骨髓炎•诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。•X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。•因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查。二、慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现：骨膜反应更明显，在骨外膜处厚且多层使骨干增粗，在骨内膜可使骨髓腔狭窄或闭塞，骨密度明显升高。左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应明显。左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬化明显，骨干密度明显增高，骨干增粗变形，表明呈波浪状。二、慢性化脓性骨髓炎•治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。•手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。•手术禁忌证•1．慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。•2．大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告。二、慢性化脓性骨髓炎•手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。•每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：①清除病灶；②消灭死腔；③伤口的闭合。三、局限性骨脓肿•局限性骨脓肿，又名Brodie脓肿(Brodieabscess)。通常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨。产生Brodie脓肿的主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高。脓肿的内容物初期为脓液或炎性液体，中期为炎性肉芽组织所替代，后期则为感染性瘢痕组织。三、局限性骨脓肿•病员通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往迁徙性，持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数病例炎症不能控制穿破流脓。三、局限性骨脓肿•X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。三、局限性骨脓肿•治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。手术时间为在两次急性发作的间歇期。术前后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗干净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的；先在骨腔填充庆大霉素—骨水泥珠链，2周后取出，再植以自体松质骨粒。四、硬化性骨髓炎•硬化性骨髓炎又名Garre骨髓炎(Garre’sosteomyelitis)。病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。表现为骨质增厚和膨胀，但没有脓肿和死骨本病常发生于儿童和青年人。•硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨干增粗四、硬化性骨髓炎•X线片上可以看到多量骨密质增生，因X线片表现为大片浓白阴影，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区。分层摄片与CT检查可以探查出普通X线片难以辨出的小透亮区。四、硬化性骨髓炎•治疗使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，药物难以经血循环进入病灶内，因此部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。四、硬化性骨髓炎•手术的方法：①凿开增厚的骨密质，找到小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液清除②找不到脓腔的可在骨密质上开一个窗，一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内，疼痛亦可解除。③因手术时找不到小脓腔，或多个小脓腔在手术时难以一一发现者手术后效果不佳。五、创伤后骨髓炎•创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状，与急性化脓性骨髓炎相似。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。五、创伤后骨髓炎•治疗原则：①急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。②全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。③分次清创，清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。④用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定，以便换药。⑤至慢性期时往往有骨外露，骨密质暴露于空气中会干燥坏死，使邻近肉芽组织难以长入。五、创伤后骨髓炎•在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面；也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层，直至切削面有渗血为止。⑥有骨缺损者一般于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨。⑦植骨方法很多，都必须植自体骨，有植入松质骨粒，整块骨两大类；有带血管的和不带血管的整段植骨。⑧创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。⑨开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术。第二节化脓性关节炎化脓性关节炎•化脓性关节炎(suppuratiVearthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。化脓性关节炎•病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85％左右；其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。化脓性关节炎•细菌进入关节内的途径有：①血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌过血液循环传播至关节内；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；③开放性关节损伤发生感染；④医源性：关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。化脓性关节炎•病理化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。•浆液性渗出期•浆液纤维素性渗出期•脓性渗出期化脓性关节炎•临床表现：一般都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战高热等症状，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部的关节，如髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外层位。患者因剧痛往往拒作任何检查。化脓性关节炎•因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。化脓性关节炎•临床检查•1．化验周围血象中白细胞计数增高可至10X10’／L以上，多量中性多核白细胞。红血球沉降率增快。关节液外观可为浆液性(清的)，纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)。镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。化脓性关节炎•2．X线表现早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。•一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。3.X线表现（1）早期关节周围软组织和关节囊肿胀；关节间隙增宽——关节积液导致；骨质疏松明显——急性炎症充血和废用导致；（2）进展或晚期关节持重面骨质破坏和死骨；关节间隙变窄或关节强直；儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离；关节周围软组织钙化；右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位。化脓性关节炎•诊断根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。化脓性关节炎鉴别诊断：1关节结核；2风湿性关节炎；3类风湿性关节炎；4创伤性关节炎；5痛风化脓性关节炎治疗：1早期足量抗生素；2关节腔内注射抗生素；3经关节镜灌洗；4关节腔持续性灌洗；