犬伤门诊和狂犬病暴露后规范处置

犬伤门诊和狂犬病暴露后规范处置贞丰县疾病预防控制中心免疫规划股--何海2017年12月16日一、目录•狂犬病暴露预防处置依据•狂犬病暴露防控工作现状•问题与办法、困惑与展望•暴露后处置•热点问题解答二、狂犬病暴露预防处置依据•相关国际技术文件进行更新•2010年-WHO发布关于狂犬病疫苗接种的立场文件，对2007年的立场文件进行了更新•2013年-WHO发布第2版狂犬病专家报告(982报告），相较2005年的WHO专家报告有较大改动•伤口使用消毒剂•十日观察法条件更苛刻——只针对犬和猫，至少两次免疫•风险评估……二、狂犬病暴露预防处置依据•卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（2006版）•中国疾控狂犬病暴露预防处置操作指南（2007版）•卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）•中国疾控狂犬病预防控制技术指南（2016版）二、狂犬病暴露预防处置依据•狂犬病预防控制技术指南（2016版）•制定原则——WHO文件、美国CDC文件、科学文献等•科学证据-切实可行，推荐意见符合中国防控实际。•适用对象——从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员•◆疾控机构•◆犬伤门诊•◆医疗机构感染科和急诊科二、狂犬病暴露预防处置依据•暴露后处置的核心内容：降低-尽快的、尽可能的清除狂犬病病毒；提高-尽快的提高机体免疫能力（特异性抵抗力）。•对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求（建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）•尽可能让机体快速产生抵抗力（增加2-1-1程序）三、狂犬病暴露防控工作现状•根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，2014年估计全国年暴露人口数逾4000万；就诊人数1000万～1500万，III级暴露40%－60%，完成暴露后处置的不足15%。部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的暴露就诊人群为II级和III级暴露，其中III级暴露约40%；全部暴露者中，约10%未全程接种疫苗；III级暴露者中，仅15%左右接受被动免疫制剂注射。三、狂犬病暴露防控工作现状•北京、上海、深圳等大城市门诊多设置在医院急诊科以急诊外科医生为主。•医院犬伤门诊：优势-伤口处理，免疫制剂的应用。•劣势-疏于资料登记，上报等工作。•疾控犬伤门诊：大部分地区门诊设置在疾控门诊以疾控从业人员为主。•优势-了解规范、执行规范、如登记、知情同意、不良反应上报等。•劣势-伤口处理能力欠缺、被动免疫制剂能力欠缺。•将门诊设置在医疗机构是规范化处置的基础。三、狂犬病暴露防控工作现状•伤口处理的重要性•正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率。•欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。•门诊现状——缺乏专业的清洗设备，隐藏巨大的法律风险。专业医用创口冲洗机——部分有条件的门诊已开始使用。•伤口冲洗机：全国统一标准、达到最佳效果、最大限度降低医疗风险、四、问题与办法、困惑与展望•存在的问题——患者心理，存在侥幸心理，有些应该进行暴露后处理而未及时就诊，得病死亡全民健康教育的必要性。•基层医生对规范理解不到位-暴露后分级不标准、分级后未按规范进行处置、接种告知不规范、伤口处理不重视，被动免疫制剂不重视或不会用。《贵州省狂犬病暴露门诊登记表（2015年版）》和《贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书》填写不规范。四、问题与办法、困惑与展望•解决问题的办法：合理布局狂犬病门诊，建议全县14个乡（镇、街道）卫生院建设标准化狂犬病接种门诊；有条件尽量配置专业的冲洗设备加强伤口冲洗效果；加强从业人员的培训；加强群众健康教育；建议国内开展各地风险评估，发布动物带毒情况。•困惑：1、伤口冲洗时间，建议通过实践研究，缩短冲洗时间。2、药典、说明书与规范等内容不相符，再次暴露如何处理，暴露前接种程序，接种后忌口，被动免疫制剂后需要等两个小时以上再缝合伤口，造成临床非常被动，处理病人时间过长，增加感染率等。•展望：伤口处理机器人，更加简便的程序•如21探讨，单克隆被动免疫制剂。五、暴露后处置•（一）暴露前预防•1.基础免疫•所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。•免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂。接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和•成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。•禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。五、暴露后处置•加强免疫•如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。•免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5IU/ml时需加强接种1剂。•接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注•射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。五、暴露后处置•使用禁忌•对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。五、暴露后处置•狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。•按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级。五、暴露后处置五、暴露后处置五、暴露后处置•暴露后预防处置的内容包括：•①尽早进行伤口局部处理；•②尽早进行狂犬病疫苗接种；•③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。•判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；•在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施•①判定为I级暴露者，无需进行处置；•②判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置中疫苗接种的内容）•③判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的内容）。五、暴露后处置•伤口的外科处置，暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。•①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。•②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。•③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。•如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。•存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况（破伤风类毒素）、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预防处置。五、暴露后处置•疫苗接种•①应用人群•II级和III级暴露者。•②接种程序•5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。•③接种途径、部位和剂量、肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。五、暴露后处置•④使用禁忌•狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。•⑤接种延迟•狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。•⑥疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。五、暴露后处置•（3）被动免疫制剂注射•狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III级暴露者，以及患有严重免•疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。•狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU/kg，ERA按照每公斤体重40IU/kg计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。五、暴露后处置•如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。•对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。五、暴露后处置•再次暴露后的处置•（1）伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。（2）疫苗接种对于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序争议较大。2010年WHO立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第0天和第3天各肌肉接种1剂狂犬病疫苗，共接种2剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病疫苗，且狂犬病