开同-肾衰与饮食

慢性肾衰与营养治疗健康教育知识讲座慢性肾衰与营养治疗一般知识疾病知识检查须知治疗措施用药宜忌饮食指南一般知识肾脏的功能肾脏的结构肾脏的结构肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）疾病知识定义病因临床表现分期慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转慢性肾功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300－500/1061100-1300/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾功能不全的病因肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它慢性肾衰的临床表现慢性肾功能不全的可怕除了无法排出体内的废物外还在于其各种各样严重的并发症了解并发症：消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾衰临床症状代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主体内水分失衡慢性肾功能不全的早期因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多和低张尿。这时病人没有水肿，出现口干。肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭高钾血症K高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症，引起致命性的室颤或心跳骤停。在少尿期必须将血钾控制在6.5mmol/L低钾血症K肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排发生原因：长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或长期应用利尿药导致钾丢失过多症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等低钙高磷血症产生原因:消化系统功能紊乱:呕吐厌食活性维生素D3缺乏尿磷排出下降:血磷增加,血钙下降临床表现/并发症:抽搐甲旁亢肾性骨病代谢性酸中毒原因肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降主要表现恶心、呕吐、纳差等消化道症状使肾性贫血提前或加重促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展减弱心肌收缩，加重心功能不全加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生促进蛋白质分解，加重负氮平衡引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展消化系统表现原因主要表现含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血肾性贫血定义：由于肾功损害而引起的贫血发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血原因：促红细胞生成素减少凝血功能障碍蛋白质丢失尿毒症性皮肤瘙痒原因主要表现尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、激动，常伴有骨痛、关节痛、肌痛，治疗效果较差其它系统表现呼吸系统：尿毒症肺心血管系统：高血压神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐肾性骨病内分泌失调慢性肾衰的分期I期(肾功能不全代偿期)分期肾功能丢失50%医生需细致检查才能测定肾的损害程度，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升表现II期(肾功能不全失代偿期)分期肾功能丢失达50~80%肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期III期(肾功能衰竭期或尿毒症前期)分期肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期IV期(尿毒症期)分期肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。血肌酐：8.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期治疗措施加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的有哪些因素可加速肾衰进展原发病进展，例如：肾炎，没有正规治疗或疗效差糖尿病，血糖控制不佳高血压，血压控制不佳结石，没有排除高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高有哪些因素可加速肾衰进展危险因素！慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害慢性肾衰的治疗III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗I期治疗分期应强调营养治疗的必要性改善营养状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率营养治疗慢性肾衰营养不良发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10~40%腹膜透析患者18~56%:重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%；中度21%；重度10%营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营养不良GFR下降透析不充分RBF下降残余肾功能下降慢性肾衰营养不良原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症非透析原因透析原因营养疗法的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症营养治疗的目的延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率透析前低蛋白饮食的益处酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够用药宜忌慢性肾衰的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等营养治疗的药物酮酸必需氨基酸蛋白质代谢途径（1）食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸蛋白质代谢途径（2）未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除低蛋白饮食+必需氨基酸食物蛋白+EAA机体蛋白未使用的氨基酸低蛋白饮食+酮酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤开同的成分开同的组成——Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方酮酸必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38mg-羟蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg钙盐50mg总氮量36mg开同与肾衰营养治疗开同营养不良死亡率增加肾衰加重慢性肾衰肾衰进展延缓低蛋白饮食开同的作用酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)+酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率开同的作用与益处配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析开同的作用与益处结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量开同的作用与益处高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病开同的作用与益处开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同低蛋白+酮酸饮食减慢肾衰进展的医学研究成果MDRD研究综合分析研究MDRD研究研究背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢Clin.Nephrol,1998;50,273MDRD研究再分析结果20-2-4-6-8-10ChangeinGFR(ml/min)fromthebaselineMonths04812160.575gprotein/kgbw/d0.28gprotein/kgbw/d+KA0.28gprotein/kgbw/d+AA综合分析研究研究背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%限蛋白饮食肾病进展的作用危险性研究Ihleetal.Rosmanetal.Locatellietal.Williamsetal.Klahretal.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持LPD支持普通饮食0.10.20.52510肾功能（血肌酐浓度毫克/分升）开同的用法用量4-6片/次,3次/日1.2-1.4腹膜透析病人根据营养状况应用1.0-1.2血液透析病人4-8片/次,3次/日0.5-0.78.0透析前病人4-6片/次,3次/日0.5-0.75.0-8.04-6片/次,3次/日0.6-0.72.5-5.04-6片/次,3次/日0.7-0.81.6-2.54片/次,3次/日1.0-1.2正常1.6开同用量食入蛋白量（克/公斤体重/天）开同宜在用餐期间整片服下．开同价格及治疗的经济性48,00016,118每人每年花费(人民币)透析开同120(次/年)400(每次)43.8(盒/年)368(每合)治疗频率单位价格(人民币)假设每年仅有3000名患者接受开同治疗,平均可推迟1年发展到透析,则每年节约费用近亿元！检查须知衡量肾功能的指标营养状态的评估衡量肾功能的指标——肾小球滤过率（GFR）肾小球滤过率是肾小球滤过功能的重要指标，是指单位时间内从双肾滤过的血浆的毫升数。最直接和准确地反映肾功能状况，但因程序复杂，一般不作为常规检查。衡量肾功能的指标——血肌酐（Scr）肌酐是由肌内的代谢过程中释放出来的，其释放的速度相当恒定，故正常人血中保持恒定的水平。肌酐几乎全部由肾小球滤过排泄，不被肾小管吸收，故可作为衡量肾小球功能状态的有用指标。肌酐是人体内肌酸的代谢产物，正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用。在肌肉容积无明显改变且外源摄入稳定的情况下，测定肌酐清除率（Ccr）可以反映肾小球滤过功能。在测定时，应素食3天，然后收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血。可采用经验公式：衡量肾功能的指标——