AML中国诊疗指南-AML

急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突变细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)2．实验室检查3．诊断、分类1急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML3AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足：2个髓系免疫表型阳性且淋系标记2个或髓过氧化物酶(+)或非特异性酯酶(+)或丁酸盐(+)由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断4．AML的预后和分层因素AML不良预后因素年龄≥60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(100109/L)合并CNS-L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄60岁AML:预后等级细胞遗传学分子学异常预后良好inv(16)正常核型伴有孤立的NPM1突变t(8;21)t(16;16)预后中等正常核型t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变孤立的+8孤立的t(9;11)其他异常预后不良复杂核型(≥3种)正常核型伴有单独的FLT3-ITD-5-75q-7q-11q23异常，除外t(9;11)inv(3)t(3,3)t(6;9)t(9;22)4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄≥60岁AMLt(15;17)属良好核型；累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗AML(非APL)患者的诱导治疗AML年龄60岁年龄≥60岁无前驱血液病史有前驱血液病史或治疗相关性AML①常规诱导缓解方案a②含大剂量Ara-C的诱导治疗方案b③临床研究诱导缓解治疗①临床研究②常规诱导缓解方案c③Allo-HSCT诱导缓解治疗见AML-14诱导后的治疗见AML-11诱导后的治疗见AML-12诱导后的治疗a均可能需要2疗程(1)蒽环(包括IDA、DNR)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案)(3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。b(1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)。(2)以HA＋蒽环类药物组成方案(如HAD方案）：HHT、DNR用法同标准剂量方案；Ara-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。C均可能需要2疗程，可以联合G-CSF(1)蒽环(包括IDA、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)(3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等完全缓解后治疗①Allo-HSCT（可以在适当巩固治疗后)②无供体的患者①临床研究②2～3个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT③无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等)诱导治疗失败参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理AML-10化疗药物推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)化疗药物推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox6-10mg/m2/d3天。2009年以来临床研究新进展自2009年以来，一系列AML临床研究结果相继发布，指南也相应做出重大修订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识大剂量DNR与标准剂量DNR对比--E1900StudyNEnglJMed2009;361:1249-59--HOVON43StudyNEnglJMed2009;361:1235-48（≥60岁）大剂量DNR与标准剂量IDA对比--AML201StudyBlood.2011;117:2358-65--ALFA9801StudyJClinOncol.2010;28(5):808-14(≥60岁）二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐AML-12StudyJClinOncol.2009Dec28.E1900研究NEnglJMed2009;361:1249-59.本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究患者来源：2002年12月～2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄48岁（17～60岁）；患者来自美国的99家医疗机构；目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响DNR45mg/m2×3d，Ara-C100mg/m2×7dDNR90mg/m2×3d，Ara-C100mg/m2×7d研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）E1900研究主要结果大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长CR中位OS大剂量柔红组：70.6%23.7月标量柔红组：57.3%15.7月P值P0.001P=0.003NEnglJMed2009;361:1249-59.E1900研究分层分析结果中低危组高危组NEnglJMed2009;361:1249-59.高剂量DNR组，中低危患者获益明显高剂量DNR组，高危组获益不显著E1900研究分层分析结果◄NEnglJMed2009;361:1249-59.大剂量DNR组对中危组OS有显著改善对年龄≥50岁及WBC≥10,000/mm3患者OS改善不显著（P0.05）JALSGAML201研究患者来源：2001年12月～2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非M3），15～64岁（中位47岁）研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用化疗方案：Ara-C100mg/m2d1-7联用：DNR50mg/m2d1-5（DA方案）IDA12mg/m2d1-3（IA方案）Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的CR率相似Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的OS与RFS相似Blood.2011;117:2358-65JALSGAML201研究的主要结论大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率两组OS、RFS等疗效指标相似该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据AML-12主要研究内容1、AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。2、患者来源：1994年11月～2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML（非M3）。3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效：在Ara-c100mg/m2d1～10联合VP-16100mg/m2d1～5的基础上，加用柔红霉素50mg/m2X3d米托蒽醌12mg/m2X3d方案治疗诱导缓解Ara-C100mg/m2d1-10巩固强化Ara-C100mg/m2d1-8诱导缓解Ara-C100mg/m2d1-10巩固强化Ara-C100mg/m2d1-8化疗药物剂量ADEDNR50mg/m2d1、3、5Vp-16100mg/m2d1-5MAEMTN12mg/m2d1、3、5JClinOncol.2009Dec28.ADE/MAE化疗方案疗效分析CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异；MAE复发率较ADE组低，但是CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者8年OS相似JClinOncol.2009Dec28.两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较对比ADE组，MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多所有P值均提示两组显著性差异JClinOncol.2009Dec28.AML12研究主要结论MAE与DAE方案的CR率、早期诱导死亡率和RFS均无差异；两组OS无差异。MAE组复发危险性较低，但是CR期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；即使与50mg/m2的DNR相比，12mg/m2的MTN没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明显。－－－NCCN指南不再推荐MTN作为诱导治疗用药AML(非APL)诱导治疗后的监测年龄60岁，无前驱血液病史标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象①存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a②残留白血病细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复③残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复①完全缓解：进入缓解后治疗②白血病细胞比例下降不足60%的患者：按诱导失败对待③未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60％的患者：可重复原方案一疗程④增生低下•残留白血病细胞10%时：等待恢复；•残留白血病细胞10%时：可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择)复查骨髓进行治疗调整完全缓解后治疗见AML-13诱导治疗失败①临床研究②大剂量Ara-C为基础的方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药物,FLAG等）或大剂量Ara-C再诱导；③二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等④配型相合的Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)⑤支持治疗a大剂量Ara-C(1-2g/m2/q12h,至少6个剂量)联合方案：如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等；FLAG方案(氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF)等标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等)含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下)AML-11年龄60岁，无前驱血液病史大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监