临床科室病区医院感染管理规范检查考核评分标准

1临床科室病区医院感染管理规范检查考核评分标准检查项目检查标准检查内容分值得分1.临床科室病区应建立职责明确的医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员组成固定，职责明确并落实。1.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。2.病区医院感染管理小组人员包括医师和护士，人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。3.有病区医院感染管理小组职责及病区工作人员职责。4.病区医院感染管理工作纳入临床科室总体工作计划和质量安全管理目标。并依据医院与医院感染的有关要求，制定工作计划并落实。5.病区相关工作人员知晓本科室、本岗位医院感染管理职责并履行。6.病区医院感染管理小组定期进行检查，每月召开1次工作会议，有会议记录。1.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。□是□否2.医院感染管理小组人员组成：⑴主治医师□有□无⑵护士□有□无⑶人员相对固定□是□否3.医院感染管理小组职责：⑴医院感染管理小组职责□有□否⑵病区各级各类工作人员职责□有□无4.科室年度工作计划：⑴有医院感染管理工作计划□有□无⑵有质量安全管理目标□有□无⑶有落实院级医院感染管理要求工作计划□有□无5.落实院级医院感染管理要求工作记录□有□无6.相关工作人员科室、岗位医院感染管理职责培训考核记录□有□无7.医院感染管理小组履职检查记录□有□无8.医院感染管理小组每月召开1次工作会议，有会议记录□有□无62.教育培训1.病区应定期组织医务人员医院感染管理相关知识教育培训考核。2.应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识如清洁与消毒、手卫生、个人防护等并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3.病区应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染1.针对各级各类人员制定的医院感染管理：⑴培训考核计划□有□无⑵培训考核记录□有□无2.保洁员的培训考核：□有□无清洁与消毒、手卫生、个人防护□有□无3.患者、陪护及其他相关人员宣传教育□有□无52检查项目检查标准检查内容分值得分管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。4.有培训计划并落实，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。5.将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。4.培训考核资料完整□是□否5.培训考核成绩与绩效考核挂钩□是□否3.布局设施1.病区内病房（室）等区域内的房间布局合理，洁污分区标识明确。2.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。3.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。4.多人房间床间距应大于0.8m,床单元之间设置隔帘病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。1病区内病房（室）等区域内的房间布局合理，洁污分区标识明确。□是□否2.设施、设备应符合医院感染防控要求，设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。□是□否3.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。□是□否4.多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间设置隔帘,病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。□是□否54.医院感染病例等医院感染相关监测与报告1.按照医院要求开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应遵循WS/T312的要求。2.按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。3.根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。4.如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。1.开展医院感染及其相关监测：⑴医院感染病例监测□有□无⑵医院感染的目标性监测□有□无⑶医院感染暴发监测□有□无⑷多重耐药菌感染的监测□有□无2.按照医院要求报告医院感染病例□是□否⑴对监测发现的感染危险因素进行分析□是□否⑵对监测发现的感染危险因素及时采取有效控制措施□是□否3.根据本病区院感防控特点开展针对性风险因素监测□是□否4.怀疑医院感染暴发时，及时报告并落实感染控制措施□是□否5.发现传染病疫情或者以及突发原因不明的传染病，当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。□是□否83检查项目检查标准检查内容分值得分5.消毒相关监测1.根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。2.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度。3.怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。1.按照WS/T367要求开展相应监测：⑴使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，现配现用□是□否⑵在每次配制后进行浓度监测□是□否2.按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度□是□否3.怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。□是□否36.医院感染预防与控制标准预防措施。1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。4.使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。5.接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。1.标准预防措施的落实：⑴进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时□是□否⑵在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时□是□否⑶在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中□是□否2.是否用手直接接触污染的针头、刀片等锐器□是□否3.废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中□是□否4.重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理□是□否5.接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套□是□否6.是否密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服□是□否7.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施□是□否8.呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制遵循有关标准的规定□是□否84检查项目检查标准检查内容分值得分6.应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。7.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。8.呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。7.手卫生1.配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。2.清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。3.应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。1.配备符合WS/T313要求的设施：⑴洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等□是□否⑵醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等□有□无2.清洁剂、速干手消毒剂为一次性包装□是□否3.医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查记录、发现问题反馈、改进措施、落实改进措施后效果评估记录□有□无58.清洁消毒1.应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。应保持病室通风良好，发生呼吸道传染病时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。2.应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：⑴进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；⑵接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；1.病区内环境整洁、干燥，无卫生死角□是□否2.保持病室通风良好□是□否3.发生呼吸道传染病时应遵循WS/T368的相关要求，进行空气消毒□是□否4.按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：⑴进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；□是□否⑵接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒；□是□否⑶各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；55检查项目检查标准检查内容分值得分⑶各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；⑷使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；⑸—次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。□是□否⑷使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定；□是□否⑸—次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。□是□否9.诊疗用品的清洁消毒1.重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等,应遵循WS310.1〜310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。2.湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。3.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；4.治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。1.重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等,按规定进行清洗、消毒或灭菌□是□否2.接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等被污染时及时清洁与消毒□是□否3.遵循有关标准的规定进行湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换□是□否4.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品□是□否5.治疗车配备速干手消毒剂□是□否6.治疗车每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒□是□否510.患者生活卫生用品的清洁消毒1.患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。2.有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。3.对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。1.患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；□是□否2.患者出院、转院或死亡后对其使用过的生活卫生用品进行终末消毒。□是□否3.病区污物间配置便器清洗消毒器□是□否4.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施□是□否36检查项目检查标准检查内容分值得分11.床单元的清洁消毒1.床单元应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。2.床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换;被污染时应及时更换。更换下来的用品应及时清洗与消毒。3.被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上