全球健康视野下的突发公共卫生事件

全球健康视野下的突发公共卫生事件与卫生应急——公共卫生事件在全球范围内造成的影响及应对武汉大学公共卫生学院谭晓东教授2014年10月主要内容•几个重要概念解析–突发事件、突发公共卫生事件–卫生应急•全球突发公共卫生事件及应对简介–疾病类：黑死病，西班牙流感，HIV，登革热，埃博拉–自然灾害类：印度洋海啸、福岛地震、汶川和玉树地震•中国卫生应急在全球健康中主要挑战和应对•展望突发事件•概念–是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件•分级–按照社会危害程度、影响范围等因素，自然灾害、事故灾难、公共卫生事件分为特别重大、重大、较大和一般四级。突发公共卫生事件EmergencyPublicHealthEvent•概念–突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其它严重影响公众健康事件。•构成要素–突然爆发–难以预料–必然原因–严重后果–需紧急处理概念进展：“突发”依照不同性质有差别“风险”：社会风险公共卫生风险突发公共卫生事件对全球可持续发展的影响•对经济的影响–1997年香港禽流感，港府赔偿鸡贩1.4亿港币–英国疯牛病，英国在政府已累计花费62.5亿英镑–比利时二噁英污染事件，比利时损失3.55亿欧阳–非典疫情，中国多地被WHO列为疫区，发出旅游警告•对社会发展的影响–鼠疫——欧洲（后详述）–肺结核——佛教–西班牙流感——一战•对国家安全的影响–天花之于美洲全球突发公共卫生事件的特点与趋势•“人类伴随着生态环境危机、局部战争和人口过剩的负担跨入新世纪，面临一场全球生态环境的世界大战”——也是全球健康的挑战•20世纪以来，有文献记载公共卫生突发事件200起–重大疾病、核或化学泄漏、食品或药品中毒、污染、有毒生物等•21世纪以来，各种全球性的新发复燃传染病及其他公共卫生事件同样频繁2001-2013全球重大公共卫生事件时序图全球突发公共卫生事件的特点与趋势•规模大•损失严重•影响广泛•关注程度高•原因复杂•新的传染病不断出现卫生应急的概念•概念：–为了预防突发公共卫生事件的发生，控制、减轻和消除突发公共卫生事件和其它突发公共事件引起的危害，所采取的一切活动的总称。•特点：–紧迫性、复杂性、临时性、危险性、公益性卫生应急管理的原则•预防为主•迅速反应•以人为本•适度反应•综合考虑•分级管理•协同性•社会动员全球主要公共卫生事件及应对简介——健康从来都是一个全球性的复杂问题全球主要公共卫生事件及应对简介•自然疫源性疾病——黑死病•急性呼吸道传染病——西班牙流感•性传播疾病——HIV•虫媒传染病——登革热•不明原因疾病——埃博拉•自然灾害和次生灾害的预防–印度洋海啸–福岛地震–汶川和玉树地震自然疫源性疾病——黑死病（TheBlackDeath）自然疫源性疾病——黑死病（TheBlackDeath）•“黑死病”–黑，皮肤黑斑；可怕，恐怖，令人窒息的黑色阴霾–人感染鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性传染病•传播方式：–鼠蚤叮咬：啮齿动物→蚤→人–皮肤接触传播：剥食患病啮齿动物的皮、肉，直接接触患者的脓血或痰，经皮肤伤口而感染–消化道感染：食用未彻底煮熟的染菌肉–飞沫传播：呼吸道飞沫人→人，人间鼠疫的大流行•1347年到1750年多次在欧洲爆发，主要介绍14世纪的大爆发“病人突然跌倒在大街上死去，或者冷冷清清在自己的家中咽气，直到死者的尸体发出了腐烂的臭味，邻居们才知道隔壁发生的事情。荒芜的田园无人耕耘，洞开的酒窖无人问津，无主的奶牛在大街上闲逛，当地的居民却无影无踪”——《十日谈》，薄伽丘自然疫源性疾病——黑死病•流行过程–1338年，中亚小城–1340年，向南传到印度，由古代商道传到俄罗斯东部–1340年到1345年，俄罗斯东部散发–1345年冬，由战争传到黑海港口城市法卡（蒙古人的细菌战——将黑死病患者的尸体抛入城中）–1346年，由逃难的法卡居民来到地中海地区–1347年，君士坦丁堡─拜占庭–1348年，普通人口流动和贸易往来，沿地理路线，向西依次向希腊、意大利、法国、西班牙，向北德国、奥地利，向南叙利亚、埃及传播；并且由水路通过搭乘帆船的老鼠身上的跳蚤跨过英吉利海峡，蔓延到英国全境–1352年，黑死病向北传播到俄罗斯西部，主要在莫斯科，罹难者包括莫斯科大公和东正教的教首年代变化自然疫源性疾病——黑死病•防控策略–医学方面即公共卫生：•尚且停留在希波克拉底时代•传染性疾病几乎一无所知–其它，以“赎罪论”为主的宗教措施•防控措施–预防•祈求上帝、吃精细的肉食、饮用好酒•屠杀猫狗•屠杀犹太人及女性（以巫婆之名）–治疗：各种匪夷所思的方式，通便剂、催吐剂、放血疗法自然疫源性疾病——黑死病•疫情的影响：生灵涂炭，家园荒芜–人群健康的影响：•大量人口死亡，1347-1350年，罹难25,000,000人，为当时欧洲人口1/3~1/2–其它领域：•政治的影响：城市暴动、农民起义、国家间战争•社会阶级的变化：贵族→资产阶级•宗教的影响：宗教狂热运动，宗教改革•思想文化的影响：消极-自私、冷漠，积极-生命价值的肯定•农业结构的变化：种植业的没落•应对措施及发展–港口卫生检疫制度的建立–其它，畜牧业的兴起；经济重点的迁移：原有城市的没落和新的经济增长城自然疫源性疾病——黑死病•导致全球大流行的可能原因–贸易–战争–难民、人口迁移–卫生检疫的缺乏•导致局部流行的可能原因–恶劣的生活环境和个人卫生习惯–对尸体的不当处理–其它，迷行屠杀猫急性呼吸道传染病&流感1918年流感大流行，又称西班牙流感流行性感冒-1918年流感大流行•1918年流感大流行，又称“西班牙流感”–流感病毒引起的呼吸道传染病–时间：1918-1920–起源地：美国•“与战争——尤其是大批美国军队进入法国密切相关”——流感亲历者、主要研究流感，也是诺贝尔奖获得者伯内特–为什么叫“西班牙流感”•只有西班牙报纸在该时期发布这个源于其它国家的疾病传播情况•西班牙是中立国，可以发表对战争不利的新闻•西班牙国王病了，西班牙媒体称该流感为“法国流感”–特征：•死亡人数众多，5000万（2100万~1亿），多于黑死病1个世纪、艾滋病24年杀死的人类•“双重死亡”（一半的死者是20-30岁年轻人，世界上8-10%的青年人）•发病和死亡集中，2/3的人在24周内死去，1918年9月至12月•印度农村、俄罗斯（内战）、中国、非洲和南美洲最为猛烈，但是没有完好的记录1918年流感大流行•流行过程——第一阶段，美国–1918年1月-2月，在美国堪萨斯州哈斯克尔县（简称哈县）•乡村医生迈纳博士发现表现不同的流感患者，并在当地多个农场发生，特征为起病快、症状重，致死高，以青壮年为主–1918年2月，福斯顿军营•哈县1位家中有患者的无症状男性拜访了美国福斯顿军营，另一位来自疫区的无症状男性加入同一军营服役（美国扩军）•1917-1918是历史上最冷的冬天，军营取暖措施不足，士兵被迫尽量相拥取暖•同时全国爆发麻疹–1918年3月，哈县疾病消失，社会秩序恢复•但是迈纳博士向《公共卫生报告》（美国公共卫生部发现的周刊）提出了“严重型流感”警告，也是该杂志上半年唯一涉及世界各地流感的内容–1918年3月4日，福斯顿军营炊事兵报告流感•三周后，1100名士兵病重•福斯顿军营源源不断向其他美军基地及欧洲提供兵力–1918年3月18日，佐治亚州福瑞斯特军营和格林利夫军营一成士兵患病–1918年4月，美国黑色4月，36个军营中的24个，55个大城市中30个罹难1918年流感大流行•第二阶全球——病毒致病性、致死性加强，并再次袭击美国–4月•10日，法国军队第一个病例•中旬，英国军队第一个病例，随即爆发•月低，巴黎罹患、同时波及意大利，德国军队爆发–5月•英国军队大规模爆发•西班牙病例增多、国王患病，流感获名•葡萄牙、希腊•通过海运到达印度、中国、日本，通过铁路到达缅甸和土耳其–6月•英国本土随军队撤回爆发，英格兰、苏格兰、威尔士•疫情通过英国货船重返美国，致病严重程度加剧–8月，全欧洲病情加重，通过运输船传染到非洲、美洲•瑞士像黑死病一样•美国病情加重，从欧洲不同国家载有患病船员的船只抵达美国不同港口–9月，全球波及（澳大利亚除外）•全球疫区疫情加重•新蔓延到新西兰和太平洋诸岛–10-12月，全球发病、死亡高峰•流感撕破了北极寒冰，爬上了人迹罕至的肯塔基山脉，还穿越了丛林1918年流感大流行•第三阶段——尾声–1918年12月，澳大利亚最后罹难•之前由于严格的港口隔离制度，澳大利亚一直死里逃生。但是1918年12月一艘载有90名染病士兵的运输舰抵达澳洲，虽然被隔离，但是疾病却渗透了进来，为士兵治疗的医务人员成了媒介。–1919年春•依然横扫整个地球，时断时续。虽然1919年侵袭澳洲的流感病毒杀伤力比起世界其他地区来只是小菜一碟，但是在新闻报道不受审查制度约束的澳洲，留在人们脑海中的印象是——那根本不是一场流行性感冒，而是黑死病。–1919-1920年，疾病向温和漂变•1920，韦尔奇：“我想这场流行病已经过去，而我们对这种疾病的控制并不比1989年疾病流行时的人民熟练多少。这是个耻辱，却是事实。”1918年流感大流行•防控策略–一战爆发前几十年前，欧洲率先开始对医学理念改革，然后美国医学界领袖也开始革新倡导，最终改变了医学实践一直延续希波克拉底时期的状态，为应对流感提供了科学的思路和策略–现代医学各项策略•防控措施–疫情报告–隔离制度–个人、公众防护措施–多个科研机构的独立开展工作，包括研发疫苗（未成功）•存在的问题–起初，认为是细菌引起（类似肺鼠疫），后来才逐渐证实是流感病毒1918年流感大流行•导致全球大流行的可能原因–战争导致的大规模人口流动–现代化的运输–病毒在人间传播中发生变异•局部流行的原因–寒冷的冬季–不良的居住条件，如美国军营–其它上皮细胞如密林一样生长，覆盖了健康小鼠的气管感染流感病毒仅72小时后，被感染部位就成了“不毛之地”。白细胞正在该部位巡逻，但是为时已晚。流感病毒第一次横扫军事基地，尽管当时医学工作者一再反对，这些营地还是注满了士兵。图中是一家陆军急诊医院，可能是一间康复病房马萨诸塞州是第一个有大量平民死亡的州。图中是劳伦斯的一家医院。费城的死亡人数在迅速增长，超出了这个城市处理尸体的能力。于是只能强制埋葬尸体——没有棺木。在大型墓地里，不久甚至动用了蒸汽铲挖掘墓穴。奥斯瓦德·西奥多·艾弗里，加拿大裔美国籍医生、最早的分子生物学家之一、免疫化学先驱、细菌学家。当时工作在洛克菲勒研究所，该所在流感大流行中成了军队第一附属实验室。他在流感和肺炎上的工作，最终成为20实际最重要的发现之一。鲁弗斯.科尔，洛克菲勒研究所的科学家，就在大流感爆发之前，他成功开发出了肺炎疫苗并取得了一定成效。他也使洛克菲勒研究所医院成为从事临床研究管理（包括美国国立卫生研究院）的典范。主要参加应对的医学工作者抗血清和疫苗的研发威廉.帕克，将纽约市实验室建成一个主要的研究机构安娜.威廉，当时世界上最杰出的女性细菌学家。威廉的严谨治学态度和安娜的创造性思维珠联璧合，使流感防控工作取得了极大进展。美国科学院希望他们能够开发出流感的抗血清或者疫苗。医学工作者努力下的防控工作病毒在美国肆虐。图中是静候病潮冲击的海军医务人员。军队听从医务工作者的建议，尽力保护健康者。在旧金山的马雷岛，人们在营房内挂上床单，把人和人的呼吸隔离开。图中文字：吐痰传播死亡。图中文字：让你的卧室空气流通！——预防流感-肺炎-肺结核。卫生部抗肺结核联盟海报和传单传播着警告和建议，也让恐怖弥漫开来。这张照片传递了两个讯息：1.警员的防护口罩2.他的爱国之心是公务人员所肩负的利害冲突高度缩影。图中文字是当时社会经济局势的体现：（上）停止购买自由公债！（下）贷款！所有纽约城的工人们都戴上了口罩。请注意图上没有车辆的马路和无人行走的街道，到处一片空寂。费城的一名医生说：“这个城市的生命仿佛终止了。”大多数城市内，所有公众集会被禁止，所有公