TORCH检测的应用

TORCH检测的临床应用及意义深圳中山泌尿外科医院——李永成1.前言…2.TORCH简介3.TORCH筛查的重要性&感染后处理&结果应用4.TORCH方法学的对比与选择5.常见问题解答影响一个准妈妈生出一个健康宝宝的因素是什么？环境因素遗传因素染色体畸变病毒感染有害环境：重金属、射线….多发性流产死胎畸形儿先天性疾病背景★我国是个出生缺陷高发的国家。★每年约有20-30万肉眼可发现的先天畸形儿出发，加上出生以后才显现出的缺陷儿，每年先天缺陷儿可达80-120万，约占我国每年总出生人数的4-6%。平均每30秒就会有一个脆弱的生命降临。※与优生密切相关的可控检测手段：TORCHTORCH简介ToxoplasmagondiToxo刚地弓形虫RubellavirusRV风疹病毒CytomegalovirusCMV巨细胞病毒HerpesSimplexvirusHSV单纯疱疹病毒TORCH本检查常作为妇女怀孕期生殖道感染的常规检查项目，若感染了会引起流产，早产，胎儿宫内死亡，胎儿脑积水，神经发育障碍，先天性心脏病等，对优生优育和习惯性流产的病因分析有参考价值。传播途径经胎盘、羊水、产道、母乳感染刚地弓形虫（TOXO）•1908年在突尼斯的刚地疏趾鼠中发现。•是人和动物共患的一种寄生在除红细胞之外的所有有核细胞内的寄生虫。猫科动物是其终宿主。•孕妇感染弓形体后，不论其有无临床症状，常可通过胎盘将弓形虫传给胎儿，从而直接影响胎儿的发育，使胎儿严重致畸，甚至死亡，亦可发生流产、死产、早产或增加妊娠合并症。感染发生得越早，胎儿受损越严重。孕妇感染弓形虫后，胎儿的感染率及对胎儿的影响感染时期胎儿感染率（%）胎儿受损程度重症（%）轻症（%）无症状（%）妊娠前3个月17602020妊娠中3个月25302545妊娠后3个月260892•我国人群既往感染率(IgG阳性)平均为7.88%。——2005年《全国人体重要寄生虫病现状调查报告》•孕妇感染率：4-10%，接触猫狗等宠物易感染。风疹病毒（RV）•属于疱疹类病毒中的披膜病毒科风疹病毒属，是引起风疹的病原体，为RNA病毒。病毒经过呼吸道传播，潜伏期约2~3周。•人是其唯一自然宿主。RV通过呼吸道传播，人类对RV普遍易感，由于感染后一般症状较轻，预后佳，人群中感染率约为95%，也可通过注射疫苗进行主动防御。•在孕期6个月内感染RV，可通过胎盘垂直传播，除引起流产、死产外，存活者大约29%表现为“先天性风疹综合征”（CRS）。CRS——即出生时体重低于2.5公斤，发育迟缓；出生后全身性器官受损，先天性心脏病，畸形，耳聋、失明等。•在孕期内再次感染或6个月后的感染对胎儿没有影响。巨细胞病毒（CMV）•是一种双链DNA病毒，φ≈200nm，为最大的动物病毒。人类CMV感染非常普遍，多呈隐性感染，极少有临床症状，成人70~90%有CMV抗体。多数人因感染过而产生免疫力，但多数可长期带毒成为潜伏感染。•可通过密切接触唾液、乳汁、尿液、血液、精液或宫颈分泌物等多种途径传播。•我国孕妇原发感染率约1-2％，由原发感染的孕妇所造成的新生儿感染率为15-50%。CMV先天性感染可造成死胎或流产，多数患儿在出生后数小时或数周内死亡；对存活者会造成严重的后遗症。•目前对CMV感染尚无针对性的、有效治疗方法。单纯疱疹病毒（HSV）•是一种双链DNA病毒，分Ⅰ型和Ⅱ型，人类是唯一宿主。HSV-Ⅰ型主要引起上半身皮肤、口腔粘膜等部位感染，经呼吸道传播；HSV—Ⅱ型主要引起腰部以下部位、外生殖器皮肤粘膜感染，性接触为主要传播途径，并与胎儿先天性感染关系密切。•孕期的首次感染对胎儿均有严重影响，可发生流产、先天畸形、发育迟缓、智力障碍、视网膜脉络膜炎等。新生儿HSV感染与否主要取决于生殖道有无病毒。•人类HSV感染非常普遍，感染率约为80~90%，胎儿感染致死率高达40%。TORCH筛查的必要性•孕妇由于内分泌系统的改变而导致机体免疫力下降，易发生原发性感染，以前曾感染过的孕妇，其体内潜伏的病毒也容易被激活而发生复发感染。•TORCH感染后，多发病隐匿，没有临床症状。•TORCH病原体感染孕妇后果严重，常可通过胎盘传给胎儿，引起围产期感染，导致流产、死胎、早产、先天畸形和智力障碍等各种异常结果。这就是所谓的——“TORCH综合症”。孕前预防：治疗/接种疫苗/延缓怀孕孕早期监测：密切跟踪观察/终止妊娠产前干预：剖腹产/新生儿检测/产后预防《国家人口和计划生育委员会关于开展出生缺陷一级预防工作的指导意见》和《国家人口和计划生育委员会优生促进工程实施方案》明确规定把TORCH作为孕前筛查必检项目。•TORCH筛查的最佳时机是夫妻双方在计划怀孕前3～6月，这样可以做到早预防、早监测、早干预(三早)。TORCH感染后处理原则病原体感染阶段TOXORVCMVHSV孕前治疗，3个月后怀孕接种疫苗，3个月后怀孕治疗，延期怀孕治疗，3个月后怀孕孕早期治疗，基本可防止宫内感染监控，必要时终止妊娠监控，必要时终止妊娠治疗，宫内感染几率极低产前产后新生儿监控产后新生儿监控严禁哺乳，产后新生儿监控剖腹产，产后新生儿监控TORCH结果的临床应用检查结果意义危险性处理措施IgM+IgG+早期感染过体内有抗体；近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活。高同时采取其它检测方法进一步确诊，若近期感染指标仍旧为阳性或胎儿情况不佳，应终止妊娠。IgG亲合力检测IgM+IgG-急性期初次感染极高临床上少见；建议三周后复查。与上相同IgM-IgG+早期感染过，体内有抗体，有一定免疫力；无近期感染。低无需进一步处理。IgM-IgG-无感染史，体内无抗体，无免疫力。视为易感人群无进行孕前卫生知识教育；定期监控，有条件应进行人工免疫。IgG亲合力——如人体感染CMV后，前几个月内产生的CMV-IgG抗体与抗原结合能力弱,随着抗体发育的成熟结合力逐渐增加。当加入能够降低抗体与抗原结合的物质,例如尿素时,能使结合力低下的IgG抗体游离出来,并被洗脱掉,此时仅能检测到结合力高的IgG抗体。这种IgG与抗原结合的能力称为IgG亲和力。IgG抗体亲合力试验是TORCH检查非常有力的补充，使得结果更加可靠、有效TORCH结果的临床应用(CMV为例)病毒感染后特异抗体产生的规律机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（Ig）来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律是先产生IgM抗体，然后产生IgG抗体，IgM抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出，而IgG抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间。检查出特异性IgM抗体说明患者近期感染，潜伏的病毒被激活产生复发感染时亦可检出IgM抗体。查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫水平。当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高滴度，其中IgG上升极其显著（一般可上升4倍以上），因此临床上若测出高滴度的IgG，则意味着再次感染。TORCH检测方法的选用几种常见的TORCH感染实验室诊断方法比较项目方法培养法ELISA胶体金免疫荧光PCR检测物质病毒抗体抗体抗体核酸灵敏度g/ml10-810-7较低10-710-19特异性最高较高较低较高较高结果可信度很可信很可信不可信可信可信操作难易度难较易较易一般一般成本较高较低一般较高较高时间（小时）70-1501.5-20.1-0.543-4投资（万元）20-250.5较少1-23-4适用范围早期诊断毒种鉴定早期诊断流行病学调查人群抗体水平检测教学与科研早期诊断流行病学调查人群抗体水平检测早期诊断流行病学调查人群抗体水平检测早期诊断传染病早期普查分子生物学研究•选用合理的诊断方法，对孕妇进行TORCH感染产前监测，采取相应措施，可减少畸形儿等病儿出生，避免流产、死胎等现象发生。•近年来，国际上已将TORCH-IgM作为孕期常规筛查项目。PCR具有灵敏度极高的特点，但不能判定人群抗体水平，且易出现假阳性，卫生部不建议在临床上使用；金标法操作简单，特异性不强，灵敏度也不高，不能确诊；ELISA检测的是抗体，具有灵敏度高、特异性强的特点，常检测IgM和IgG抗体，既可判断近期感染，又可检测人群抗体（免疫力）水平，是国内外医学界最受推崇的TORCH检测方法。•由此可见，ELISA方法因具有灵敏度高，特异性强，操作简便、结果快速、经济适用等特点而广泛应用于TORCH筛查。同时，ELISA方法也是国家计生委推荐的孕前TORCH检测方法！捕获法与间接法的区别原理项目捕获法间接法标本稀释否1：100温育时间60/1560/30/30步骤一步法两步法是否受IgG、Rf影响否是ELISA标本稀释的作用？在抗原抗体反应时，生成AC的量与反应物的浓度有关，只有在两者比例合适时才会出现最强的反应。ELISA实验中，血清标本一般进行预稀释处理，一方面，降低了标本中其它影响因子的浓度，减少其对实验的干扰，增加试剂的特异性；另一方面，可使试剂中的抗原/抗体与标本中的抗体/抗原达到最佳反应浓度，提高试剂的灵敏度。TORCH检测常见问题解答1.在日常检测中，为什么做很多标本都查不出一个IgM阳性结果？——作为TORCH急性感染指标，一般人群中IgM抗体阳性率较低（约0.5%~3%，在不同地区、不同人群、不同时期均有差异）。有些厂家的间接法试剂为去除特异性IgG和类风湿因子（RF）的干扰，在标本稀释液中加入粗制的抗人IgG以图去除掉标本中特异性IgG而达到消除干扰的目的，但往往因其中大量的杂质对待测标本的IgM也有相当大的吸附去除作用，而将IgM阳性标本漏检，甚至根本做不出阳性结果；而另外有些厂家的捕获法试剂则为了节省原料，降低成本，人为地大大降低了抗体、抗原、酶联物的浓度，同样使得IgM检测查不出阳性结果。2.为什么：测IgM时，有时会出现很多的阳性结果？——排除对特定人群检查、流行病爆发等因素，IgM抗体阳性率过高通常为试剂的特异性差所致，结果不可信。一些试剂采用粗制抗原及不纯的酶联物，或没有相应措施去除特异性IgG和RF干扰，检测结果容易造成假阳性。3.为什么：测IgG时，有时会出现很多的阳性结果？——样品血清IgG的阳性率比同样的IgM的阳性率要高得多，有些IgG的阳性率甚至达到90%以上，以至会有在一批样品实验中很少甚至几乎没有阴性的情况出现，这都是正常的。弓形体IgM阳性率为0.05~1%，IgG阳性率为3~25%以上；风疹病毒IgM阳性率为0.3~1%，IgG阳性率为50~85%以上；单纯疱疹病毒1+2型IgM阳性率为0.1~1.5%，IgG阳性率为60~95%以上。4.在TORCH检测时为什么会出现几项IgM同时阳性的不正常情况？——出现IgM几项同时阳性的结果时，多数情况下是错误的，多为标本中特异性IgG和RF干扰造成。在间接法试剂中，标本中特异性IgG和RF易形成“IgG-RF”复合物，此复合物的“IgG-”易和包被的抗原结合，而“RF-”易和抗IgM的酶联物结合，造成假阳性结果。虽然有些间接法试剂使用了抗人IgG来消除干扰，但由于少数人群中特异性IgG和RF含量较高，这些试剂的原料不纯，且存在方法学上的缺陷，无法避免这种异常情况的发生。5.同一标本、同种试剂为什么会出现前后判断阴阳结果不同的情况？——排除人为操作因素，为所用试剂的稳定性不高、重复性差造成的。事实上，试剂盒中的酶标板的质量对实验结果影响极大。劣质的酶标板，其透光均一性和吸附性差造成孔间差有可能达到50~150%。而个人操作时加样不准，亦可使孔间读数差达到30%以上。6.为什么说捕获法的试剂灵敏度比间接法更高？——优质捕获法试剂包被的是抗IgMμ链的单克隆抗体，使用了高纯度的抗原和具有特异性的抗抗原酶联物；而间接法试剂即使采用了高纯度的抗原和特异性的吸附剂，在保留IgM和去除IgG方面仍然难以达到完美的平衡，灵敏度自然不如捕获法。7.是否所有的捕获法试剂都比间接法试剂要好？——并非如此。事实上，捕获法试剂盒对原材料要求很高，有些捕获法试剂生产厂家任意降低成本，用劣质