法律风险

医护人员如何规避法律风险刘鑫中国政法大学2008.02.19·西安目录医患沟通——构建和谐医患关系病历规范化书写，制作医疗机构维权的重要证据发生医疗纠纷后的处理要求加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷一个临床医师与患者家属的故事一个外科专家亲自为患者换药的案例基本法律问题（1）知情同意书的法律依据《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33条《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》知情同意的含义医师的义务－患者的权利基本法律问题（2）知情同意书的性质授权实施手术医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知·知情·同意基本法律问题（3）知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式基本法律问题（4）知情同意书是否具有法律效力《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例医疗告知实施（1）告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利医疗告知实施（2）告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病——检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制《条例》第33条第1项规定《民法》－紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字手术同意书存在问题(1)知情同意书被盗、被隐匿或者丢失知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性随意修改、添加知情同意书中的内容和项目手术同意书存在问题(2)知情同意书没有患者或其家属签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬，完全系命令口气知情同意书缺漏重要的项目或者内容知情同意书字迹潦草，难以辨认提高医院人员对待病历的法律意识当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。病历规范书写——维权证据的要求病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据当前鉴定中存在的误区鉴定专家水平参差不齐临床上是专家，鉴定上是外行鉴定结论实质上是医疗质量分析报告病历与医疗鉴定关系解析（1）鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历与医疗鉴定关系解析（2）医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响影响鉴定的因素鉴定人员素质、水平鉴定资料的占有鉴定资料的来源医患双方提供病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响鉴定资料种类医患双方陈述录音、录相资料其他鉴定、检验资料病历要重视护理人员的病历护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用重视护理病历的证据价值病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。•鉴定的实质——鉴定专家对病历资料的主观分析小结病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的基本要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历按照规范性文件所规定的内容要求书写病历病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求病历书写中存在的问题（1）影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里病历书写中存在的问题（2）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。《病历书写基本规范》注意点书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…病历书写中存在的问题（3）存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。发生医疗纠纷后的处理医学文书和可疑医疗物品的保全《条例》第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录封存病历记录书写注意事项封存病历程序启动的条件严格依据《条例》第16条的规定封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字封存可疑医疗物品记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。现场尽快封存封存袋及封存方法尸体解剖重要性的告知与记录尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当告知家属进行尸体解剖。告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录患方拒绝签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。尸体解剖重要性的告知与记录患者死亡时，家属并未与医院发生纠纷，也未提出死因质疑，但事后提出医疗纠纷。患者在医院外死亡的。其他证据的的提取与保全患者闹事的证据患者打砸医院、殴打医护人员的证据对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进行法医鉴定重大事件现场保护注意利用第三方的证明作用