重度宫腔粘连的诊治

重度复杂宫腔粘连的诊治北京大学深圳医院妇产科—曾荔苹一、概述定义：宫腔粘连（intrauterineadhesionsIUA）:是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成宫腔粘连•Fritsch报道，1894•Asherman1948表述其相关细节Asherman综合征FritschH.ZentralblGynaekol1894;18:1337–1342.AshermanJG，JObstetGynaecolBrEmp1948;55:23–30一、概述二、病因1.宫腔操作史（90%）：人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。4.子宫先天畸形、遗传因素等。5.其它：子宫血管栓塞、放疗等三、临床表现月经异常：月经过少或闭经不孕腹痛：周期性下腹痛妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入等四、诊断手术史月经改变可疑宫腔粘连询问病史重视超声表现内膜线不连续内膜薄内膜回声不均宫腔镜为诊断金标准子宫造影MRI四、宫腔粘连宫腔镜诊断五、宫腔粘连分类目前最为常用的宫腔粘连分类MARCH分类美国生育协会（AFS)欧洲妇科内镜协会五、宫腔粘连的分类1：——MARCH分类（1978年）根据镜下所见分类分类镜下所见轻度累及宫腔4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见中度累及1/4~3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁重度累及宫腔1/4~3/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。五、宫腔粘连的分类2：—1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量镜下所见及临床表现粘连程度宫腔粘连范围得分1/31分1/3—2/32分2/34分粘连类型得分薄膜样1分薄膜与致密之间2分致密粘连4分月经情况得分正常0分月经微量2分闭经4分Ⅰ级（轻度）评分：1——4分；Ⅱ级（中度）评分：5——8分；Ⅲ级（重度）评分：9——12分五、宫腔粘连的分类3：——欧州妇科内镜协会分类：根据镜下所见分类分级宫腔粘连情况Ⅰ度子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常Ⅱ度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见Ⅲ度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb度粘连带疤痕化致宫腔完全消失。六、治疗宫腔粘连治疗最有效直接手段宫腔粘连分离术六、治疗目的恢复有效的宫腔结构促进子宫内膜生长恢复生育功能六、治疗—手术原则全面充分暴露宫腔把握分离范围和深度注意保留残存子宫内膜手术方式钝性分离锐性分离新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连术中监测：B超或腹腔镜六、宫腔粘连术后处理原则预防再次粘连促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。预防术后再粘连的方法物理屏障宫内支架(IUD)球囊扩张法Foley导尿管防粘连剂药物治疗雌激素羊膜植入再次宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析自2011年至2014年6月，本科共收治宫腔粘连患者300余例，在治疗过程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下：1病史：产后（顺产，剖宫产）月经无来潮或痕迹量月经，均有胎盘粘连或产后出血清宫史2治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见“宫腔呈桶状粘连”，术后放置节育器，激素补充治疗月经状况无改善。病例1：重度复杂宫腔粘连患者XXX,女,33岁，已婚，以继发不孕2+年”于2014-01-26入院。2010年3月外院行无痛人流术.2011年1月于广州某医院行宫腔镜检查术提示宫腔粘连，2011年6月于中山某院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵管阻塞。TVF-ET3次失败。此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断“宫腔粘连”（具体不详），现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双附件区未及明显异常。B超：子宫、双附件区未见异常声像。入院诊断：1.继发性不孕；2.宫腔粘连？3.双侧输卵管阻塞？治疗：2014年1月27日行宫腹腔镜手术宫腔镜下所见：探针进入距离宫颈外口约4cm处遇阻力B超指引宫腔镜进入该处，见：周围组织瘢痕结缔组织增生11点处有一直径约8mm隧道开口，B超提示该隧道通向右侧宫底部至浆膜层，为异常隧道。3点处见一直径约5mm开口，周围隐约见红色内膜组织宫腔镜下手术：B超引导下宫腔镜从3点处开口进入宫腔，见宫腔形态正常，宫内膜正常，双侧输卵管开口清晰可见。宫腔镜退至距离宫颈外口约4cm处，见宫颈内口3点与11点之间形成致密条索状粘连带，形成宫颈内口纵膈，几乎将宫颈管内口封闭。宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵膈后，暴露宫颈管内口。术后宫颈管形态恢复正常，并予宫腔内留置球囊术后3天拔除。手术录像病例2：重度复杂宫腔粘连患者XX,女,32岁，已婚，以“清宫术后闭经1+年”于2014-03-18入院。宫腔镜下所见：宫颈内口处可见2个开口，B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；B超指示下沿宫颈左侧钝性分离进入宫腔，见双输卵管开口可见，宫腔右侧壁为粘连疤痕组织，与窦道相连；宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织。宫腔镜所见：手术录像手术录像病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成病史介绍：患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月经无改善。2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚。术后予补佳乐4mg日两次口服X3个月，3个月复查。术后3个月复查：复杂性宫腔粘连治疗体会1重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案。2术中超声引导。B超-医生手上的眼睛：B超医生的正确引导乃成功关键手术步骤：术中找“洞”：第一次手术能否准确探入正常宫腔对整个疾病的治疗至关重要。10余例宫腔粘连误诊病例皆为分离粘连过程中背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置，因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。入院后手术治疗情况：B超监测下宫腔镜手术：在超声引导下进入宫颈内口，此时可见一个甚至数个小孔，可能皆为假腔通道口。通道口周围为纤维组织，在超声指导下沿宫腔线指示方向钝性分离纤维组织，分离过程中常见含铁血黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔。钝性分离进入宫腔后继续分离宫腔内粘连组织，注意贯通隧道与正确宫腔“隔断”部分，防止再次宫腔操作时误入“假腔”术后放置带尾丝节育环或球囊术后激素补充3个月3个月后返院宫腔镜检查+取环六、治疗—术后处理个体化治疗六、治疗轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗。中重度宫腔粘连宫腔镜手术，术后需辅助治疗六、宫腔粘连治疗策略药物治疗结构正常内膜总量减少手术治疗结构异常内膜总量未减手术+药物结构异常内膜总量未减减少中重度宫腔粘连术后需辅助治疗轻度宫腔粘连术后无需辅助治疗术后雌激素治疗原则的思考应酌情使用外源性雌激素内膜破坏过多需药物干预应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内膜总量及内膜病理状况、患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治最低有效剂量雌激素临床应用（1）促卵泡发育剂量补佳乐1mgqd抑制排卵剂量（月经第5天起用）：补佳乐2mgqd(40-60%)补佳乐4mgqd(80-100%)刺激子宫内膜增殖：补佳乐1-8mgqd补佳乐序贯周期法补佳乐:2～3mg,tidⅩ21月经第1-5天补佳乐孕激素•月经第1-5天开始服补佳乐•服补佳乐最后1周加服孕激素,5～7天停药,停药后3-5天来月经孕激素10～20mg×5~7天补佳乐最大剂量：18mg/qd9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平安全范围内此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复Thankyou