常用急救技术 幻灯

第三章常用急救技术第一节电转复术和电除颤第二节气管内插管术第三节环甲膜刺穿和环甲膜切开第四节气管切开术第五节胸腔穿刺术及胸膜腔闭式引流术第六节腹腔穿刺术第七节深静脉穿刺术第八节洗胃术第九节心包穿刺术第一节电转复术和电除颤•一、电除颤•电除颤（非同步电复律）是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极化，使心脏自律性最高的起搏点（多为窦房结）重新恢复正常起搏功能而住到心脏节律。•【适应症】适用于1、心室颤动2、心搏骤停除洋地黄中毒导致外一、电除颤（续）•【操作程序】1、仰卧，备抢救复苏设备，建立静脉通道。2、开放气道，人工辅助呼吸3、在电极板上均匀涂抹导电膏或铺垫盐水纱布垫，术者双手持电极板，将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左腋前线第五肋间，电极的中心在中轴线。紧贴皮肤，使用在电极板上的压力约10kg左右。4、选择除颤仪功率并充电5、双向波：150J、200J6、单向波：200J、300J、360J7、确认术者及他人无与患者身体接触且无导电体存在后，双手拇指同时按压电除颤按钮电击。8、除颤完毕立即移开电极板，继续胸外心脏按压，5个周期心肺复苏后检查心率，必要时给予再次除颤一、电除颤（续）•【注意事项】1、电极要分散分布，两电极之间不能有导电膏。2、病情不稳定情况下多形性室速及单行性或多形性室速鉴别困难时按照室颤处理。3、检查心电图和除颤前应给予5个周期的心肺复苏。心肺复苏一个周期为心脏按压30次，人工呼吸2次。二、电转复术•电转复术（同步电复律）是通过心电图上R波触发同步放电，电脉冲发放落在R波降支即心室绝对不应期中，使心肌除极。1、室性心动过速药物治疗无效，或伴有低血压、无尿、心力衰竭时，且非洋地黄引起者，能量一般选择100-150J2、阵发性室上性心动过速多数药物可终止3、心房纤颤a药物治疗无效，或伴有血流动力学不稳者b预激综合征发作室上速及心房纤颤心率室4、心房扑动首选电转复，低能量电转复成功率较高，能量一般选择25-150J二、电转复术（续）•【操作步骤】1、患者仰卧，备有抢救复苏设备，建立静脉通道2、心电监护上选择R波为主且高大的导联，检查同步性能3、予患者缓慢静推地西泮20mg，同时面罩吸氧，嘱患者数“1、2、3、4……”直至神志模糊，数数停止。睫毛反射。痛觉消失即停止推药。4、两电极板涂导电膏，分别置于胸骨右缘第二肋间及心间部5、确认周围人不得解除患者及病床6、选择所需能量，按充电按钮充电后，按放电按钮放电7、同时严密观察心电图并记录，如无效，可重复电转复，每次能量可增加50J•【注意事项】1、电转复过程中若出现心室颤动，应立即给予电除颤2、电转复术后心电监护8消失。术中及术后均应严密观察血压、脉搏、呼吸及神志等病情变化3、放电前需再次确认是同步还是非同步。二、电转复术（续）第二节气管内插管术•气管插管是将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术。主要用于危重病伴有呼吸功能不全和心搏、呼吸骤停等患者，以保持气道通畅，便于吸痰，防止胃内容物、；口腔分泌物误吸入肺，还能有效地进行辅助和控制呼吸。•【适应症】1、心搏、呼吸骤停患者，应尽早行气管插管，紧急建立人工气道行机械通气治疗。2、慢性呼吸衰竭急性恶化等不能满足机体通气和氧供者。3、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞等影响正常通气者。4、严重胸部外伤、多发肋骨骨折、开放性或闭合性血气胸、肺挫伤等导致缺氧经吸氧等处理无效者。5、中枢神经系统及神经肌肉系统疾病如吗啡、镇静安眠药过量、有机磷农药中毒、重症肌无力、脊髓灰质炎导致缺氧经其他治疗无效者。6、随时有误吸可能者。7、麻醉手术的患者。第二节气管内插管术（续）•【禁忌症】气管插管无绝对禁忌症，但以下情况不宜行气管插管术，推荐气管切开术。1、颈椎外伤、脱位、颅底骨折、筛板骨折。2、喉头急性炎症、喉头严重水肿者；严重凝血功能障碍；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。3、喉部异物未清除或喉部肿瘤未清除•【操作前准备】1、准备好相关用品喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、吸引器、麻醉药、麻醉用喷雾器、注射器1-2支、听诊器、胶带以及通气装置如气囊、呼吸机等。2、检查插管所需的设备，在气管导管前端涂上润滑油备用。3、估计声门暴露有困难的可在导管内插入导管芯，并将导管前端弯成鱼钩状。第二节气管内插管术（续）•【操作方法】1、摆放体位患者取仰卧位，用推额抬颏法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。2、加压去痰给氧使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给患者吸100%纯氧2-3分钟，其目的是置换出肺内二氧化碳，有助于延迟无通气期间低氧血症的发生，尽可能使氧饱和度打到95%以上，插管时暂停通气。3、暴露声门打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开患者上、下颌及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入患者口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露患者的口、腭垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。4、插入气管导管操作者用右手从患者右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿离通常在21-23CM。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。5、确认导管位置给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置。6、固定导管放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。7、每次操作时，中断呼吸时间不应超过30-40秒。如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧通气，然后重复上述操作。第二节气管内插管术（续）•【注意事项】1、动作轻柔、准确，以免损伤牙齿甚至下颌脱位；避免导管与声门相顶，以保护声门、喉部粘膜，减少喉头水肿的发生。2、防止牙齿脱落误吸术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息和危及生命。3、防止气囊漏气、破裂，影响患者通气质量及气管导管滑脱。4、气管导管不宜插入过深或过浅，过深易进入单侧支气管，过浅易脱落。5、防止插管意外气管插管时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸，心搏骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交代清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。•第三节环甲膜刺穿和环甲膜切开•环甲膜穿刺、切开是气道梗阻、严重呼吸困难来不及建立气道时开放气道的急救措施之一，可为正规气管切开术获得时间。•【适应症】1、上呼吸道梗阻；2、喉源性呼吸困难；3、头面部严重外伤；4、气管插管有禁忌或无法行气管插管术。第三节环甲膜刺穿和环甲膜切开（续）•【操作方法】环甲膜定位：在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。1、环甲膜穿刺（1）患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头后仰（2）操作者用一根粗注射针头（16号）在行局部皮肤消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺入。（3）当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失或落空感，并能抽出气体，患者可出现咳嗽反射。随即上呼吸道阻塞的症状缓解。（4）有条件时先做咦皮肤切口，然后穿刺环甲膜并插入导管。必须选用不至损伤喉部的粗套管，其外径承认为6mm，小儿为3mm。亦可使用12号外套管针，长约5-10cm。经环甲膜穿刺进入后，将针芯取出，外套管留于气管内。（5）当上呼吸道完全阻塞难以呼吸时，必须插入另一大口径的气管导管针为呼吸建立通路。第三节环甲膜刺穿和环甲膜切开（续）•2、环甲膜切开术（1）患者取仰卧位，头后仰（2）操作者确定环甲膜位置，并对局部皮肤进行消毒（3）固定环状软骨，在环甲膜下半部做水平皮肤切开环甲膜约1cm，并旋转90度，以保持环甲膜确实敞开。（4）选择合适直径的带气囊气管导管插入环甲膜切口并送入气管远端（5）安全固定导管，连接呼吸器。行机械通气，给予高浓度氧。【并发症】常见的并发症有出血、假道行程、食管穿孔、皮下或纵膈气肿等，应注意预防。第四节气管切开术•气管切开术是在颈部中线切开气管并置入气管套管以保持患者呼吸通畅的一种手术。患者经置入的套管呼吸，可吸引出呼吸道分泌物，接触喉源性呼吸困难、呼吸功能失调、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难。•【适应症】1、上呼吸道阻塞包括急性咽喉部炎症、水肿、气管异物以及喉及气管外伤伴软组织肿胀、骨折等原因引起的喉阻塞、呼吸困难。2、下呼吸道分泌物阻塞各种原因引起的昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射受抑制，下呼吸道分泌物不能排除。3、施行口咽、喉或颈部大手术为保持术中及术后呼吸道通畅，可先做气管切开手术。4、辅助呼吸已行气管插管，需较长时间呼吸机治疗者5、清除气管异物当条件受到限制时，可经气管切开的途径取出气管异物。第四节气管切开术（续）•【禁忌症】1、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开，气管切口以下阻塞着不宜切开。2、有明显出血倾向时要慎重。•【术前准备】1、器材准备吸引器、气管切开手术包、简易呼吸器、口罩、照明设备、吸引器等。2、严重呼吸困难者，在施行本手术前，可先行气管插管，缓解患者的呼吸困难，以免术中出现意外，又可减少纵隔气肿和气胸的发生。•【操作方法】1、体位患者取仰卧位，颈部过伸，保持正中位，以便暴露和寻找气管。2、前颈部、胸前皮肤消毒铺单。3、2%利多卡因自甲状软骨下至胸骨上切迹于颈前中线做局部浸润麻醉。如情况紧急或患者深昏迷，可不必麻醉。4、术者用左手拇指、中指固定喉部，食指按压喉结以定位。切口有纵切口和横切口。横切口在环状软骨下3cm，双侧胸锁乳突肌前缘做横切口，长4-5cm，此切口的有点是瘢痕小，适用于颈部粗短者。分层切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜。纵切口自环状软骨至胸骨上切迹处做纵切口，较易找到气管。5、用止血钳至白线处分开肌束，并将肌束向两侧分开。暴露甲状腺峡部（一般位于第2和第3气管环前壁）和气管6、将甲状腺峡部向上游离，显示第3、4、5气管软骨环，用注射器穿刺，经3、4软骨环间传入，抽吸有气，可切开2个软骨环，若已行气管插管，将导管缓慢退至切口上方，但不能拔出。7、气管切开后，立即用气管撑开器撑开，将带有导芯的气管切开专用导管插入，快速拔除导芯，插入内套管，确定是否在气管内，听诊两肺呼吸，观察有无气流从气管切开导管排出，洗出气管内的分泌物。8、气管切开置管成功后，向气管导管套囊充气，密封气道。9、缝合皮肤切口，放置开口纱布块，垫于导管底板下，保护伤口。气管导管两侧的系带环颈，于颈后正中打结，固定导管，其松紧以能插入两指为宜。或将套管用丝线缝合固定于皮肤上以防止套管移位或脱出。10、手术结束后术者应做术后检查，检查胸部有否皮下气肿，伤口有无出血，导管是否畅通等，若发生并发症应做相应处理。第四节气管切开术（续）•【并发症】•常见并发症有出血、气管切开后的呼吸骤停、皮下气肿、纵隔气肿或气胸、创口感染，脱管、拔管困难、气管食管瘘等。第四节气管切开术（续）第五节胸腔穿刺术及胸膜腔闭式引流术•一、胸腔穿刺胸膜腔穿刺术，为常见的诊断和治疗手段之一，可明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确积液性质。抽吸胸腔内的液体和气体可以减轻对肺脏的压迫，促进肺扩张、进行胸腔内给药等。•【适应症】1、诊断性穿刺抽液，以确定胸腔积液性质；2、穿刺抽液抽气，促进肺复张；3、胸膜腔内注射药物。•【禁忌症】出血性疾病或有严重出血倾向的患者。一、胸腔穿刺（续）•【操作方法】1.器械准备胸膜腔穿刺针、血管钳、注射器、无菌手套、消毒盘、局麻药及废液容器。2、体位及定位①排液：患者反跨坐于靠背座椅，双前壁平放于椅背，前额伏于前臂上；穿刺点一般常在腋中线第