各类传染病个案调查表集剖析

乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄(岁)职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：2.1主要症状食欲减退⑴有⑵无恶心⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无溏便⑴有⑵无乏力⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无发热⑴有⑵无如发热则最高体温：℃其他：2.2主要体征肝肿大⑴有⑵无脾肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无2.3实验室检查ALTU/LASTU/L总胆红素umol/L抗HAV-IgM⑴＋⑵－HBsAg⑴＋⑵－抗HBs⑴＋⑵－HBeAg⑴＋⑵－抗HBe⑴＋⑵－抗HBc-IgM⑴＋⑵－抗HCV-IgM⑴＋⑵－抗HDV-IgM⑴＋⑵－抗HEV-IgM⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A输血B外科手术C口腔手术D注射E针刺F公用剃刀G其他有体液接触的情况H无上述情况5）饮用水源：A自来水B泉水C深井水D浅井水E江水F河水G塘水H天落水6）洗漱用水：A自来水B泉水C深井水D浅井水E江水F河水G塘水H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性2）慢性3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史：(1)有(2)无(3)不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现2.1食欲减退⑴有⑵无□2.2恶心⑴有⑵无□2.3厌油腹胀⑴有⑵无□2.4溏便⑴有⑵无□2.5乏力⑴有⑵无□2.6茶尿⑴有⑵无□2.7肝区疼痛⑴有⑵无□2.8发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□2.9肝肿大⑴有⑵无□2.10脾肿大⑴有⑵无□2.11巩膜黄染⑴有⑵无□2.12蜘蛛痣⑴有⑵无□2.13肝掌⑴有⑵无□2.14其他症状体症：3.流行病学调查3.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别3.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□3.3近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称3.4饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□3.5洗漱用水（备选项同3.4）□3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□5.8密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查4.实验室检查结果4.1ALTU/L4.2ASTU/L4.3总胆红素umol/L4.4抗HAV-IgM⑴＋⑵－□4.5HBsAg⑴＋⑵－□4.6抗HBs⑴＋⑵－□4.7HBeAg⑴＋⑵－□4.8抗HBe⑴＋⑵－□4.9抗HBc-IgM⑴＋⑵－□4.10抗HCV-IgM⑴＋⑵－□4.11抗HDV-IgM⑴＋⑵－□4.12抗HEV-IgM⑴＋⑵－□4.13其他：5.疫点处理5.1病人隔离①有②无□5.2隔离地点①住院②家中③单位或学校□5.3病人住室消毒①有②无□5.4病人分泌物消毒①有②无□5.5消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□2.8恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称：4.3.3同餐人4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同4.5）□4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□4.11密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查5.疫点处理情况5.1病人是否隔离⑴是⑵否5.2隔离地点⑴住院⑵家中⑶单位或学校□5.3病人住室消毒⑴有⑵无□5.4病人排泄物消毒⑴有⑵无□5.5消毒情况对象消毒药物药物浓度数量消毒时间消毒方式粪便食具用具衣被6．调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日肺结核个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）户口详细地址：联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴涂阳病例⑵涂阴病例⑶未痰检⑷仅培阳□1.11是否接种过卡介苗⑴是⑵否⑶不祥□1.12如果接种过，则：免疫史来源：⑴接种证⑵接种卡⑶家长回忆⑷其他□接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□□□2．临床诊治情况2.1有无肺结核症状①有②无□2.2主要症状⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他□2.3首次发病日期：年月日□□□□□□□□2.4初诊日期：年月日□□□□□□□□2.5初诊单位：⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇卫生院⑸私人诊所⑹其他□2.6有症状至初次就诊的时间：周□2.7包括初次就诊在内的已就诊次数：次□2.8确诊日期：年月日□□□□□□□□2.9确诊单位：⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇卫生院⑸私人诊所⑹其他□2.10化疗史：（1）未用药（2）不足一个月（3）1个月以上2.11已化疗病人用药情况□H天R天E天Z天其他抗结核药（药名）天2.12化疗方案（1）2H3R3Z3E3/4H3HR3(2)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3(3)2H3R3Z3/4H3R3(4)其他□2.13停止治疗原因：（1）治愈（2）完成疗程（3）失败（4）其他□2.14未就诊原因⑴自己不在乎⑵工作忙没时间⑶经济困难⑷交通不便⑸医院太远⑹就诊点服务态度不好⑺其他□2.15本次发病日期：年月日□□□□□□□□2.16本次有症状至本次就诊的期间：周□2.17曾接受哪些检查（治疗前的检查）□⑴临床体检⑵查痰次⑶X线检查⑷以上三次都检查过⑸其他2.18是否接受抗结核治疗⑴已治疗⑵未治疗□2.19未接受抗结核治疗的主要原因□⑴医务人员未明确告知病人⑵病人自己不在乎⑶经济困难⑷工作忙没时间⑸治疗点太远⑹治疗点服务不佳⑺其他2.20接受抗结核开始日期年月日□□□□□□□□2.21确诊至开始治疗间隔天数□2.22抗结核药处方是下列哪个单位开来的□⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇医院⑸私人诊所⑹其他2.23最近治疗日期年月日□□□□□□□□2.24化疗管理方式：⑴全程督导⑵全程管理⑶强化期督导⑷住院⑸自服药（无管理）□2.25目前治疗状况:⑴规则治疗⑵间断治疗⑶中断治疗□2.26如为“间断”或“中断”治疗，其原因□⑴症状改善自行停药⑵药物不良反应⑶经济困难⑷其他2.27本次发病主要症状□⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他2.28痰液检查□⑴痰涂片阳性⑵痰涂片阴性⑶痰培养阳性⑷痰培养阴性2.29X片检查左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无□右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无□空洞⑴有⑵无□临床诊断：型3.流行病学调查3.1病人来源⑴因症就诊⑵转诊⑶集中推荐⑷日常推荐⑸体查⑹其他□3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？⑴有⑵无⑶不知道□