金匮要略之血痹虚劳病脉证第七

血痹虚劳病脉证并治第六江建锋2011-9-15病名概要血痹：血络痹阻，痹，一则闭也，病机言；一则肌肤麻痹不仁，指症状而言。虚劳：一切五脏六腑虚损，大病后正气已亏，各种恶性消耗性疾病晚期皆可以称为虚劳；前者以神经系统缺乏营养，后者全身性营养缺乏，故可合并一篇。第一条问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。第一条释义此条讲体虚之人感受风邪轻微而致病，从某种程度上属于太阳病范畴；太阳伤寒，当阴阳紧脉，此寸口微涩，一则阳气虚，一则邪气阻，小紧者邪气不甚也；针引阳气，注解均为导引阳气祛邪，个人认为直接引导邪气外出；紧去则脉和，因其邪气已出；针刺（电针）对本病有较好疗效。第二条血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。第二条释义此脉与前条基本一致，乃脉经家言，仅供参考；外证身体不仁，指麻木不仁，此乃最重要的表现；风痹，身体游走性疼痛，血痹可以看做风痹之轻症；对于手足，皮肤麻木不仁，无寒热，无大实大聚，均可以使用本方。黄芪桂枝五物汤应用体会本方乃桂枝汤去炙甘草加黄芪三两，倍生姜而来（临床中甘草有无影响不大）；对于糖尿病神经病变，周围神经炎，中风轻症表现为手足麻木不仁的，有极好的疗效；不主张随意加减，血虚者，加当归疗效较好，合并消渴，加鬼箭羽；针药结合，疗效更佳；对本方疗效不佳者，可改用当归四逆汤。第三、四条夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（三）男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（四）第三、四条释义平人指看似无病之人；脉大，指脉虚大，如芤脉之类；极虚指极沉，极微之类，或脉微欲绝；面色薄，面色白，为伤津耗液，大出血导致津血不足，心脉失养则悸，肺失所养则喘，脉浮里虚不释；第五、六条男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（五）劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。（六）第五、六条释义无寒热：无表证肾虚：短气里急，小便不利面色白：面色薄目暝：少阴病少腹满：可为脾虚，也可为肾虚；手足烦，酸削不能行：四肢烦热，酸楚，行走不便（不宁退综合症）第八条夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加*龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。天雄散方天雄三两（炮）白术八两桂枝六两龙骨三两第八条释义阴寒精自出，精气清冷，无子，失精均为肾阳虚遗精之表现；本方宜用于肾阳亏虚，肾精流失，阴阳失和者；本方及桂枝汤加龙骨牡蛎，注意与桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤，柴胡加龙骨牡蛎汤鉴别；本方对于神经官能症，遗精，不育症等属于阳气亏虚，肾不固精，阴阳失和等有较好的临床疗效，一般情况下可以不加减。天雄散遗精不重，但阳虚更重，故宜加大补肾温阳作用。第九条及释义原文：男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。释义：盗汗之人，表现此种脉，多为气虚，气阴两虚。原文未出方。临床可予生脉散，保元煎，玉屏风散，牡蛎散斟酌用之。第十条及释义原文：人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。释义：痹侠，脊柱麻木疼痛，不排除脊柱结核；肠鸣，不排除肠结核；马刀指腋下淋巴结核，侠瘿指颈旁淋巴结核，均为抵抗力低下所致。第十一条及释义脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。释义：脱气，为阳气虚衰之极，有外脱之势，可见此脉及手足逆寒。疾行则喘，类似于今之慢性心衰之劳力型呼吸困难；腹满，溏泄，食不消化均为脾虚之证。第十二条及释义原文：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。释义：半产即小产，流产，漏下即崩漏，月经过多，亡血失精均可视为大出血，血容量不足，则见弦大脉即芤脉，血管充盈度不足。第十三条虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方桂枝三两（去皮）甘草三两（炙）大枣十二枚芍药六两生姜三两胶饴一升右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也）第十三条释义阳虚失于温养则腹痛，里急；悸不仅仅心悸；四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥则为阳虚发热，与阴虚发热应当鉴别；小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而来，由和营解肌方变为温中补虚方；临床应用于急性胃痛，慢性胃痛，辨证属于脾阳亏虚，均能起到很好的效果，开创气虚，阳虚发热之先河。第十四条及释义原文：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法．气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）释义：本方在前证基础上，气虚更重，临床应用更加广泛。第十五条虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（方见脚气中）。崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。干地黄八两山茱萸薯蓣各四两泽泻茯苓牡丹皮各三两桂枝附子（炮）各一两右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸。日再服。第十五条释义肾虚则腰痛，少腹拘急，气化不利则小便不利，本方开创补肾之先河；注意方中药物搭配，剂量比例。干地黄剂量最大，山药，山茱萸次之，泽泻，牡丹皮，茯苓又次之，桂枝，附子剂量最小；本方临床应用范围广泛，临床内外妇儿见于肾阳亏虚均可以原方或加减使用，汤剂丸剂视情况而定。第十六条虚劳诸不足，风气百疾，蓣丸主之。薯蓣丸方薯蓣三十分当归桂枝干地黄曲豆黄卷各十分甘草二十八分芎穷麦门冬芍药白术杏仁各六分人参七分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白敛二分防风六分大枣百枚（为膏）右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。第十六条释义风气百疾:因风邪所致的各种疾病，瘙痒，疼痛，中风均可，故本方过于笼统；本方非仲景治，为后人伪加。方中当归、芍药、地黄、川芎伍人参、白术、茯苓、甘草为八珍汤，阿胶，麦冬，大枣均为补血健脾；柴胡解郁，桂枝、防风、干姜温阳，桔梗化痰，白敛祛风，杏仁平喘，面面俱到，但又漫无目的，实用性不强；本方医案不多第十七条虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。酸枣仁汤方酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两穹穷二两（深师有生姜二两）右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。第十七条释义此为肝阴血不足，热气有余，阳不入阴之不寐；方中酸枣仁大剂量，收敛阳气，川芎小剂量疏肝解郁，散收配伍；知母清肝热；茯苓健脾，所谓见肝之病，当先实脾，本身又可以安神；甘草调和诸药；本方对于失眠症，加减用之，疗效显著，可以合用柴胡加龙骨牡蛎汤；对于用生枣仁还是炒枣仁，临床争论比较大，应以事实为依据。第十八条五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。大黄蟅虫丸方大黄十分（蒸）黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升蟅虫半升右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。第十八条释义各种劳损性疾病晚期，均可因虚致实，导致瘀血内生，症见羸瘦，腹满，肌肤甲错，两目暗黑；尤在泾云：此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血。本方对于肝硬化，良性肿瘤，适度运用，有较好疗效，但注意干漆的毒副作用及虫类药对红细胞的影响。附方炙甘草汤《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。甘草四两（炙）桂枝生姜各三两麦门冬半升麻仁半升人参阿胶各二两大枣三十枚生地黄一斤右九味，以酒七升，水八升，先煮八昧取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。炙甘草汤释义本方为桂枝汤加味而来，为心之气血阴阳并补之剂。人参，甘草补气；麦冬，生地补阴；麻仁，阿胶，大枣养血润燥；桂枝，生姜，清酒温阳。生地，炙甘草，桂枝何药为君，值得深思；本方治疗各种心律失常偏于虚者有很好的疗效，但要交代临床预后。附方獭肝散《肘后》獭肝散治冷劳，又主鬼疰应一门相染。獭肝一具炙干末之，水服方寸匕，日三服。释义：本方里面含维生素，不能根治结核，但能提高免疫力，不宜炙干，应该晒干成粉末。民间胎盘即紫河车似乎对于肺结核病人之康复，疗效更佳。血痹虚劳总结血络空虚，风邪外袭：肌肤木木不仁，针刺或黄芪桂枝五物汤，重者当归四逆汤；虚劳之脉：浮，细，芤，迟，涩，大脾虚：四肢酸疼，酸削，腹痛，悸，里急，腹满，食不消化，小建中汤或理中汤；心虚:心中悸，疾行喘喝，悸，汗出而闷，炙甘草汤。血痹虚劳总结续肺虚：咳嗽，喘息，汗出，潮热，宜獭肝散；肝虚：虚烦不得眠，收敛肝气，滋肝阴，养肝血，兼疏肝解郁；肾虚：腹痛，少腹拘急，遗精，精气清冷，宜肾气丸或天雄散；心肾不交：男子失精，女子梦交，不得眠，桂枝加龙骨牡蛎汤；因虚致实：羸瘦，腹大，肌肤甲错，两目暗黑，大黄蟅虫丸；诸虚:风气百疾，薯蓣丸。医案赏析（一）病案赏析（二）王XX，男，78岁，退休眼科医师，住院号：163935，入院时间：2010.6.13主诉：反复心悸5年余，加重1小时入院诊断：1.心律失常（冠心病可能）2.高血压病3及，极高危组；3.慢性胆囊炎并胆石症病案赏析（二）症状：阵发性心悸，在脉搏减至55次/分以下尤为明显，稍觉乏力，无明显畏寒怕热，纳可，夜寐可，大便结，小便可。体查：BP155/85mmHg，形体肥胖，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，未及啰音。心界左扩，HR64bpm,可及早搏约8-10次/分。舌质淡，苔薄白，脉沉细而缓。病案赏析（二）血生化：正常；上腹部彩超：脂肪肝胆囊炎肝结石心脏彩超：主动脉瓣增厚并关闭不全（轻），左心房左心室增大，左心室充盈性降低；24小时动态心电图：偶发房早，短阵房速，频发室早，偶发室速，未见ST-T改变治疗前心电图中医诊治经过辨病：心悸证型：心气阳虚治法：益气养血温阳，宁心定悸方药：炙甘草汤原方桂枝10g炙甘草15g白参10g生地12g阿胶10g麦冬10g火麻仁15g生姜6g大枣15g疗效：配合参附注射液，上方共服9副，症状控制，早搏基本消失出院，随访情况稳定。治疗后心电图结语本篇中大部分方剂临床有极好的临床效果；对于虚劳治疗，不可止于篇中之方，还有更多很好的方；深入研究：可参考《中医内科学》之虚劳，《理虚元鉴》、《十药神书》