罗哌卡因的临床应用

罗哌卡因的临床应用罗哌卡因•新型、长效、酰胺类局部麻醉药1996年应用于临床中国1998年临床验证1999年临床应用罗哌卡因•罗哌卡因（Ropivacaine)是继布比卡因之后开发出来的一种新的长效酰胺类局麻药。•药物的毒性低。•高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞优于布比卡因、利多卡因的特点。•低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的特点。•罗哌卡因（Ropivacaine)：一种新的长效酰胺类局麻药。理化特性•布比卡因和甲哌卡因是左旋和右旋异构体的1:1混合物。•罗哌卡因是纯左旋式1´丙基-2´，6´盐酸盐的同分异构体，较右旋式毒性低、作用时间长。Rosenberyetal,1986耐乐品的理化特性利多卡因耐乐品布比卡因分子量234274288离解常数(pKa)7.78.18.1醚溶酸系数12.910平均摄取量(鼠坐骨神经)11.83.3蛋白结合力659495可弥散的不能弥散的非离子化碱基带电阳离子布比卡因1882利多卡因2674罗哌卡因3664局麻药碱基浓度决定其扩散能力，只有阳离子才能与阴离子膜的受体结合，堵塞Na+通道，使神经冲动受阻。故罗哌卡因扩散较好，效价较弱。药理学特点•对传导疼痛的感觉神经纤维Adelta和C纤维有更强的阻滞效能。•硬膜外腔持续低剂量给药时，只产生感觉神经阻滞；单次注如入大剂量则可产生深度的感觉和运动神经阻滞。•罗哌卡因的毒性低动物毒理学－CNS毒性布比卡因平均惊厥剂量(mg/kg)耐乐品21345678狗怀孕绵羊怀孕绵羊绵羊怀孕绵羊绵羊怀孕绵羊绵羊(4.31±0.36)(4.88±0.47)狗绵羊中枢神经系统毒性•主要表现为惊厥、抽搐，用安定等可预防和治疗。•静脉给药时罗哌卡因最大耐受剂量为124mg。Feldmanetal,1991CNS毒性-成功的复苏狗大于惊厥剂量后狗的成功复苏％100806040200布比卡因耐乐品布比卡因8.6mg/kg(n=6)耐乐品9.8mg/kg(n=6)心脏毒性•相同浓度下，心脏毒性利多卡因罗哌卡因布比卡因。•McClellan发现健康志愿者所能耐受的最大血药浓度：罗哌卡因0.56mg/L,布比卡因0.3mg/L。(Drugs.2000Nov:60(5):1065-93)布比卡因罗哌卡因利多卡因复苏成功19%30%38%成功但仍需31%60%62%后续治疗死亡50%10%0%该研究还发现心肺复苏时由麻黄素引起室颤的发生率罗哌卡因组明显低于布比卡因组.(Anesth-Analg.2001Jan:92(1):37-43)心脏毒性－电起搏的成功率100806040200Pitkanenetal,19921613耐乐品(mg/ml)安慰剂(n=6)布比卡因(n=6)耐乐品(n=6)P0.05安慰剂1613布比卡因(mg/ml)•较低的CNS毒性，减少心脏抑制和心律失常•过量后的复苏成功率明显增加•过量后发生惊厥与循环衰竭之间间期更长•对怀孕的绵羊，更高的剂量才会产全身系统毒性动物毒性总结对照布比卡因试验方案：•12位志愿者•随机，双盲•静脉滴注10mg/min•到最大剂量150mg人类耐受性－急性毒性对照布比卡因洗脱期7天Scottetal,1989评估：*CNS中毒症状*PR间期*QRS间期*QT间期*血浆浓度耐乐品5mg/ml布比卡因5mg/mlScottetal,1989急性中毒最大耐受剂量150100500耐乐品布比卡因最大耐受剂量平均124mg99mg耐乐品(n=12)布比卡因(n=12)P0.01•比布比卡因更少的CNS毒性•比布比卡因更少的心脏毒性人类耐受性总结•高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞优于布比卡因的特点。100806040200Wolffetal,1995硬膜外镇痛质量髋部手术耐乐品耐乐品耐乐品布比卡因5mg/ml7.5mg/ml10mg/ml5mg/ml布比卡因(n=28)耐乐品(n=29)P=0.023Bromage三级运动阻滞的持续时间髋部手术43210Wolffetal,1995耐乐品耐乐品耐乐品布比卡因5mg/ml7.5mg/ml10mg/ml5mg/ml三级运动阻滞的平均持续时间(小时)布比卡因(n=28)耐乐品(n=29)P=0.023硬膜外皮区T10镇痛的持续时间髋部手术Wolffetal,19956543210T10的镇痛持续时间(小时)耐乐品耐乐品耐乐品布比卡因5mg/ml7.5mg/ml10mg/ml5mg/ml布比卡因(n=28)耐乐品(n=29)P=0.016•硬膜外阻滞用于胆囊切除术麻醉60例分组：1%Naropin0.75%Naropin0.75%Bupivacain起效时间（分）6.3±1.27.0±0.96.8±1.3阻滞神经节段1098肌松满意度90%75%*85%运动神经阻滞（小时）0.9±0.29*0.75±0.21*Ʋ2.1±0.53镇痛时间（小时）3.0±0.332.9±0.353.2±0.30局麻药用量(mg)140.3±6.8148.1±5.4112.3±6.7低血压（例）12（60%）10（50%）8（40%）*心率过缓（例）6（30%）5（25%）6（30%)*p0.05、Ƅp0.01孙茜芬2002年全国麻醉年会论文汇编265-266•10mg/ml的耐乐品提供了满意的手术麻醉，没有任何不利的副作用•高浓度高剂量可被使用，因为耐乐品相对毒性小耐乐品用于手术硬膜外麻醉总结•低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的特点。Baderetal,1989耐乐品的动物药理学布比卡因耐乐品P0.05与布比卡因相比“C”纤维(感觉)“A”纤维(运动)70605040302010030分钟后动作电位抑制％对于兔“A”和“C”纤维的影响急性疼痛治疗•术前预先浸润镇痛•分娩硬膜外镇痛•术后硬膜外镇痛耐乐品预先浸润镇痛用于术后疼痛缓解•减轻术后疼痛•减少对鸦片类药物的需求耐乐品用于预先浸润镇痛需要鸦片类的病人百分比疝修补术Johanssonetal,1996安慰剂(n=43)耐乐品100mg(n=42)耐乐品200mg(n=41)P0.05100806040200安慰剂耐乐品耐乐品100mg200mg•出色的疼痛缓解作用•低运动阻滞•对新生儿有良好耐受耐乐品用于分娩硬膜外镇痛运动阻滞硬膜外镇痛结束后Eddlestonetal,1995没有运动阻滞病人的百分比40200耐乐品布比卡因2.5mg/ml(n=50)2.5mg/ml(n=50)对新生儿的影响NACS评分Stienstraetal,19951008060402002小时24小时产后时间布比卡因2.5mg/ml(n=37)耐乐品2.5mg/ml(n=39)NACS分35新生儿％耐乐品用于术后硬膜外镇痛耐乐品2mg/ml，以6－10ml/h的速度，持续硬膜外滴注用于术后止痛，可提供最适合的条件:•感觉阻滞的良好扩散•有效的止痛•减少吗啡的应用•有限的、无渐进性运动阻滞运动阻滞下腹部手术54321021小时时运动阻滞的病人数耐乐品耐乐品耐乐品1mg/ml2mg/ml3mg/mlScottetal,1995Bromage1Bromage2Bromage3耐乐品(n=10)感觉阻滞的扩散下腹部手术Scottetal,1995安慰剂(n=10)耐乐品1mg/ml(n=10)耐乐品2mg/ml(n=10)耐乐品3mg/ml(n=10)24681021T5T7T9T11L1L3L5S2滴注开始后的时间(小时)罗哌卡因的临床应用硬膜外麻醉•改良乳腺癌根治术：Doss等人报道0.2%的罗哌卡因10ml硬膜外注射可取得满意的麻醉效果,恶心、呕吐较全麻为轻。(Anesth-Analg.2001Jun:92(6):1552-7)•剖宫产：0.75%或1.0%的罗哌卡因可提供与0.5%或0.75%布比卡因相同的感觉、运动神经阻滞。Malinovsky的观察数据罗哌卡因0.5%3ml布比卡因0.5%2ml痛觉消失T7T9*起效时间(min)11±713±8消退至L2时间(min)105±29127±41*p0.001血流动力学、运动阻滞程度、持续时间均无差别。(Anesth-Analg.2000Dec:91(6):1457-60)腰麻局部浸润麻醉•剂量不应超过300mg。•0.5%罗哌卡因达到最大效应时间74sec,痛觉完全恢复时间692min。0.75%罗哌卡因则分别为51sec及773min。•由于有缩血管作用，不推荐用于肢端手术的局部浸润。•加入肾上腺素并不延长时效，但可减小吸收入血的速率。神经阻滞•臂丛神经阻滞：0.5%罗哌卡因30~40ml与同容量0.5%布比卡因相比起效时间短,运动功能恢复快。•颈丛神经阻滞：与布比卡因相比无明显优势。骶麻•0.375%罗哌卡因(1.0ml/kg)用于小儿骶麻，产生类似的良好麻醉效果且术后运动神经阻滞时间明显减少。(Anesthesiology.2001Sep:95(3):627-31)局部静脉麻醉•Atanassoff的临床研究表明：0.2%罗哌卡因40ml局部静脉麻醉较利多卡因时效长，且无心律失常和惊厥、谵妄。可用于门诊肢体手术.•(Anesthesiology.2001Sep:95(3):627-31)产科镇痛•硬膜外注射罗哌卡因后，非结合性罗哌卡因可通过胎盘迅速达到平衡，母体胎儿血药浓度几乎相等。对新生儿行为评分无影响。•可行走的分娩镇痛。•Palm等人报道：罗哌卡因最低分娩镇痛浓度为0.13%，辅以芬太尼时则降低为0.09%。•(Anaesthesia.2001Jun:56(6):569-9)罗哌卡因布比卡因n=199n=189自然分娩116（58.3%）92（48.9%）*人工助产54（27.1%）75（39.7％）**剖宫产29（14.6%)21（11.2％)*p0.05,**p0.01Ruban等人推荐的罗哌卡因硬膜外分娩镇痛方案：首剂：0.2%10ml维持：0.125%6ml/hr单次追加：5ml，锁定时间10分钟每小时最大量：20ml(Anaesth-intensive-care:2000Oct:28(5)517-21)广东省人民医院的应用情况硬膜外麻醉•腹部手术：0.75%罗哌卡因15~25ml，镇痛完善，肌松效果满意。如腹式全宫切除、肾脏手术、低位肠道肿瘤等。•下肢手术：0.75%罗哌卡因15~25ml•脊柱手术：0.75%罗哌卡因15~25ml。椎间盘摘除、椎管狭窄桥式减压等。•胸壁手术：0.375%罗哌卡因10~15ml。改良乳腺癌根治术，腋下入路隆胸术及副乳腺切除术等。•骶麻：0.375%罗哌卡因20ml神经阻滞•臂丛神经阻滞：0.375%罗哌卡因20~30ml•颈丛神经阻滞：0.375%罗哌卡因10~20ml硬膜外镇痛•晚期癌痛：0.125%罗哌卡因+40µg/ml吗啡,5ml/hr。•术后镇痛：0.125%罗哌卡因，5ml/hr。•罗哌卡因在CSE中的应用中腹以下的手术麻醉•S0.5%布比卡因3ml+吗啡0.5mg•E0.5%–0.75%罗哌卡因3-5ml/次。•术后硬膜外镇痛0.125%罗哌卡因5ml/h、20min联合阻滞用于分联娩镇痛宫口3指0.2%罗哌卡因3mg蛛网膜下腔0.1%罗哌卡因+2mg/ml芬太尼输注速率6~9ml/h单次剂量3~6ml锁定时间15min宫口开全分娩镇痛效果VAS84.213.35.46.440可行走99.1%有效率96.6%分娩镇痛常规分娩顺产率(%)61.738.7产钳(%)10.28.2剖宫产(%)28.153.1分娩镇痛效果•起效快•节约能量消耗•宫镇痛有效（血浆肾上腺素↓）•宫缩影响小•器械助产率（10.2%:8.2%)•剖宫产率↓(28.1%:53.1%)•母婴安全（血中芬太尼极微量）罗哌卡因分娩镇痛罗哌卡因胸段硬外麻醉对乳癌根治术患者肺通气量的影响广东省人民医院麻醉科陆爱武•穿刺点：T4/5椎间隙。•用药：0.5%罗哌卡因。•结论：0.5%罗哌卡因可满足改良乳癌根治术的需要（麻醉平面C4-T8)。•有轻度潮气量下降,能通过