床边胸片分析(已看,很好)

2020/2/26床边胸片分析广东省人民医院影像医学部张金娥2同一患者正常胸片立位正常床边胸片3正常胸片立位与床边胸片比较1图像质量好差2肺野显示较多部分被掩盖3肺纹理清晰模糊，显示少4肺门清晰可见仅见少许粗大血管5气道气管、隆突和叶支气管气管上段隐约可见6纵隔线可见未见7主动脉弓稍隆明显增宽8心胸比例0.430.539膈顶内带中带10胃泡显示未显示4不同衣料对成像的影响种类纯棉布薄毛衣细毛线衣粗毛线尼龙类厚外衣成分绒布混纺的确良细纯毛衣混纺尼龙厚混纺外衣棉布派力司细羊毛衣氨纶线衣皮革棉的确良细兔毛衣人造革成像不成影不成影不成影有影有影有影5肺门解剖6肺门组成结构1血管：肺动脉、肺静脉，前者为主2气管3淋巴组织7上部：右上叶静脉的下后干；下部：右下肺动脉；两者形成钝角（肺门角）右肺门解剖8左肺动脉及上肺静脉分支构成，行经左主支气管及上叶支气管间的左肺动脉弓形成半圆形影较右侧高1～2cm左肺门解剖9侧位大部分重叠，右侧肺门略偏前偏下，左肺门偏后偏上肺门影后上缘为左肺动脉弓，其下方见左主支气管断面透亮影10CT三维重建气管、血管和胸膜11肺的分叶和分段右肺：以斜裂和水平裂为界分为上、中、下三叶。上叶：尖段、后段、前段；中叶：内侧段、外侧段；下叶：背段、内段、前段、外段、后段。左肺：以斜裂为界分为上、下两叶。上叶分为尖后段、前段和舌段；下叶分为背段、前内段、外段和后段。1213水平裂斜裂14心脏X线解剖15心脏和大血管的X线测量(心胸比值－C/T)•心脏横径（T=T1+T2）：正常成人11.5~15.5cm•心胸比值（C/T）：0.30~0.60，•50%正常成人0.50，•国人平均值0.44±0.03•影响因素：年龄、体型、膈位置、心动周期、期前收缩和心脏生理状态16心脏正位X线解剖心脏右缘：分上、下两段（弓）。上段：上腔静脉和升主动脉；下段：右心房的右缘，有时可见下腔静脉影。17心脏左缘分上、中、下三段（弓）上段：主动脉弓；中段：肺动脉段；下段：左心室。心脏正位X线解剖18三、床边胸片常见疾病或征象的观察19一左心功能不全导致肺水肿左心衰可引起间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。一间质性肺水肿1小叶间隔增厚：Kerley氏A、B、C线。2肺门轻度增大、模糊，肺血管纹理模糊，透亮度降低。3胸腔少量积液，叶间胸膜增厚。20间质性肺水肿－Kerley氏A线多见于任何急性左心衰，由肺门向外致密线，长5~10cm，宽0.1~0.2cm21间质性肺水肿－Kerley氏B线肺外带小叶间隔增厚，较a线短，无分叉；可消失或纤维化。22二肺泡性肺水肿：分为典型的中央型、不典型的弥漫型和局限型。1中央型：以肺门为中心、双肺对称分布的、蝶翼状大片模糊影，肺尖、肺底和外带清晰。2弥漫型：双肺广泛分布、大小不一、边缘模糊、密度较淡的阴影，常融合成片，分布不对称，肺尖、肺外围多清晰。3局限型：单侧或一个肺叶的实变。23泡性肺水肿（中央型）24泡性肺水肿（弥漫型）25一周前心衰－泡性肺水肿（弥漫型）26二、气胸胸腔内进入气体即气胸。X线表现：被压缩肺表面的脏层胸膜为一层纤细的边缘；其外围见透亮带，内无肺纹理。定量－四分法：肺组织压缩1/4，气胸量约50%；肺组织压缩2/4，气胸量约75%；肺组织压缩3/4，气胸量约95%。27气胸（约95％）28立位卧位气胸（约75％）29少量气胸30皮下气肿31三、胸腔积液－坐位或半坐位1少量积液：第4前肋以下，表现为肋膈角变钝。2中量积液：肺野密度均匀增高，上缘位于第2～4前肋间；上缘外高内低，凹面向上。3大量胸腔积液：第2前肋以上肺野密度均匀增高，纵隔对侧移位，横膈下降，肋骨间隙增宽，胸廓增大。卧位可掩盖胸腔积液！32少量胸腔积液卧位立位33双侧少量胸腔积液卧位CT34中等量积液、积气气－液平面35卧位立位大量胸腔积液36大量胸腔积液（恶性）37左侧斜裂包裹积液38四、肺部感染391、床边胸片病人多为危重患者，长期卧床和使用大量广普抗菌素，抵抗力低，容易肺部感染。感染菌种多种多样，影像学表现也是多种多样。2、影像学不能判断感染病因，主要根据解剖部位分为大叶性/小叶性/间质性肺炎。3、卧床的患者肺部感染容易发生于支气管引流不畅的区域，如双下叶（背/内/后基底段）、右中叶、左上叶舌段。4、常见的肺部感染在此不再赘述。重点了解肺部的霉菌感染。肺部感染40霉菌感染•人体致病霉菌：放线菌、白色念珠菌、茀状菌、新型隐球菌和奴卡氏菌病理改变：非特异性炎症和/或过敏反应。急性期：渗出、破坏及脓肿形成；慢性期：形成肉芽肿；愈合：完全吸收、纤维化、钙化。•影像学表现：肺霉菌病因病变的发展过程、菌种或传播途径不同，表现多种多样。41霉菌感染影像学表现1、支气管肺炎型：大小不等的模糊片状影；偶见空洞、肺大泡、钙化；病变位上肺则似肺结核；位下肺则似支气管肺炎。42立位支气管肺炎型卧位43霉菌感染影像学表现2、结节型：单个或多发的肺内结节或球形；病灶内可见多个小透光区（即多发小脓肿）。44隐球菌感染45真菌感染46霉菌感染影像学表现3、粟粒型：表现为双肺中、下肺野散在的多发粟粒样结节，较粟粒性结核病灶大，边缘较模糊。47霉菌感染影像学表现4、大叶肺炎型：多见中、下肺野，呈大片密度均匀实变影；可占据一个肺段或整个肺叶，似大叶性肺炎；出现空洞则类似肺脓肿。48右上叶肺炎49霉菌感染影像学表现5、肉芽肿型或茀菌球：茀菌球多见于结核性空洞、肺囊肿、肺脓肿等空洞或空腔内；球呈圆形或卵圆形致密影，边缘光滑；球与空洞或空腔的壁间常有一半月形空隙，或游离于洞中6、肺门淋巴结肿大：可与肺内病灶同时或单独出现，可钙化。7、胸膜改变：放线菌和奴卡氏菌常导致化脓性胸膜炎，放线菌可直接累及胸壁，形成瘘管、肋骨骨髓炎。50曲菌球感染51霉菌感染52毛霉菌病（毛刺、卫星灶）曲菌病（周围晕征）53AIDS病人合并真菌感染54Crohn病激素治疗后奴卡氏菌病55白血病患者肺部真菌感染56总之：肺霉菌病的影像学表现多种多样，缺乏特征的影像学特征，仅凭影像学资料不能作出诊断。肺霉菌病的确诊：首先要排除其它病变的可能；临床多次痰检发现大量致病霉菌；也可采用相应的血清反应进行功能/补体结合试验；必要时穿刺活检。肺霉菌病的诊断57五、肺不张影像学表现1、直接征象：相应肺的体积缩小，透亮度降低。2、间接征象：邻近肺组织代偿性肺气肿；邻近结构向患侧移位（叶间裂、气管、心脏、纵隔），肋间隙变窄，膈肌上抬，胸廓塌陷。3、下叶不张正位往往不能明确显示，需后斜位。58右上叶、下叶不张右下叶不张59六、胸部各种插管的观察60正常锁穿管61位置过高位置不当位置过低62气管插管63胸腔引流管64心脏起搏器65