第四十章 大环内酯类、林可霉素类

第四十章大环内酯类、林可霉素类及万古霉素类抗生素目的要求1、掌握红霉素类药物的作用特点；2、熟悉林可霉素类和万古霉素类的特点；大环内酯类分类14元环大环内酯类天然：红霉素半合成：克拉霉素，罗红霉素15元环大环内酯类半合成：阿奇霉素16元环大环内酯类天然：乙酰螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素半合成：罗他霉素特点抗菌谱：较窄天然：抗菌谱略广于青霉素，主要作用于需氧G+菌及G-菌等半合成：抗菌谱扩大，对某些G-菌如流感杆菌、卡他莫拉菌等有效；增强对厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、弓形虫、衣原体和支原体等的作用特点作用机制——抑菌剂与细菌核糖体50S亚单位的23S-rRNA的特殊靶位及某些核糖体蛋白质结合，通过阻断转肽作用并干扰mRNA位移，选择性抑制细菌蛋白质合成，对哺乳动物核糖体无影响半合成：穿透细胞膜及抑制流出泵功能较强，能增强粒细胞对金葡菌吞噬作用。克拉霉素破坏支原体胞壁层，影响胞浆膜完整，产生溶菌作用——治疗军团菌、支原体及衣原体细胞内感染基础特点体内过程天然大环内酯类药代动力学特点：碱性抗生素，不耐酸，服用其肠衣片或酯化物血中药物浓度低，组织中浓度相对较高经胆汁排泄血浆t1/2不够长，多在2h内治疗尿路感染常需碱化尿液特点半合成大环内酯类药代动力学特点：对胃酸稳定，口服生物利用度高血液、体液及组织细胞内药物浓度高，（罗红霉素血药浓度最高）血浆t1/2长（阿奇霉素t1/2可达48h）治疗尿路感染不必碱化尿液特点耐药机制——不完全交叉耐药性改变靶位：与抗生素结合的核蛋白体结合部位构型改变，与抗生素亲和力下降产生各种灭活酶：包括酯酶、磷酰化酶及葡葡糖苷酶，加速抗生素灭活主动外排机制增强特点临床应用用于耐青霉素和对青霉素过敏的金葡菌感染治疗衣原体及支原体感染治疗军团菌病，白喉，百日咳等多数还有其他作用，如免疫抑制作用、胃动素样作用等特点不良反应胃肠道反应，半合成的胃肠反应轻微耳毒性：4.0g/d，耳聋，前庭功能受损，老年及肾功能不良者慎用心脏毒性：LQTS，静滴过快时易发生肝损害：胆汁淤积，肝功能不良者禁用红霉素变态反应局部刺激：不宜肌内注射，静滴引起静脉炎慢！特点药物相互作用拮抗克林霉素，林可霉素，氯霉素作用抑制茶碱代谢，使血药浓度异常升高与华法林合用，延长凝血时间竞争性抑制卡马西平代谢促进环孢霉素吸收，并干扰其代谢，引起腹痛、高血压及肝功能障碍等症状与H1受体阻断药合用，引起心律失常使地高辛肝肠循环增加，体内存留时间延长红霉素（Erythromycin）抗菌谱类似青霉素，耐药菌株较多不耐酸，口服制剂为肠溶片能扩散入前列腺，聚积在肝脏和巨噬细胞，脑膜有炎症时，可进入脑脊液抑制肝药酶活性，影响多种药物氧化过程首选用于军团病、白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎，妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药阿奇霉素（azithromycin）半合成抗生素，抗菌谱广，抗菌活性强，对某些细菌有杀菌作用，对G+菌，G-菌、厌氧菌、支原体、衣原体、螺旋体、弓形体等作用强，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的组织穿透力强，t1/2可达35-48h用于较重的呼吸道、皮肤软组织及泌尿生殖系感染肝功能不良者，孕妇及哺乳妇女慎用，过敏者禁用交沙霉素（josamycin）抗菌谱和抗菌作用与红霉素相似，对G+菌和厌氧菌有较好抗菌作用用于支原体肺炎及敏感菌所致呼吸道感染、皮肤、软组织感染有消化道反应，对肝脏几乎无影响吞服，以免嚼碎后药物被胃酸破坏乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）耐酸，体内转变成具有抗菌活性的螺旋霉素抗菌谱与红霉素相似，体内抗菌活性强胆汁，尿液、支气管分泌物、肺组织及前列腺中药物浓度高，可透过胎盘用于呼吸道和皮肤、软组织感染，亦可用于军团菌病、弓形体病罗红霉素（roxithromycin，罗力得）抗菌谱及抗菌作用与红霉素相似，对肺炎支原体、衣原体作用较强血药浓度是大环内酯类中最高用于敏感菌所致急性呼吸系统感染，五官科感染及儿科各种感染，也用于支原体肺炎，衣原体引起的泌尿道感染等克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素甲基衍生物，抗菌谱相似，对需氧G+球菌、嗜肺军团菌，肺炎衣原体抗菌活性最强血药浓度与t1/2具有剂量依赖性，无给药蓄积临床适应证同罗红霉素，对衣原体或不明原因的非淋球菌性尿道炎、阴道炎有良好疗效，可防治幽门螺杆菌感染，治疗消化性溃疡不良反应少，耐受性好林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin，洁霉素）抗菌谱：G+菌，G-厌氧菌，是抗厌氧菌抗生素中较好的，对G-需氧菌无效机制：作用于细菌核糖体50S亚基，抑制肽链延长，影响蛋白质合成与大环内酯类交叉耐药，不宜与红霉素合用用于敏感菌所致呼吸道、胆道感染及败血症等，对慢性骨髓炎、尤以凝固酶阳性的葡萄球菌所致慢性骨髓炎疗效更佳；也用于厌氧菌感染；外用治疗G+菌引起的化脓性感染林可霉素不良反应：胃肠道反应和菌群失调；长期大量应用出现二重感染，可用万古霉素或去甲万古霉素与甲硝唑治疗，偶见过敏反应和肝功能异常、黄疸等注意：禁止静脉直接推注，禁用于孕妇，新生儿，哺乳期妇女；慎用于深部真菌感染、糖尿病、免疫功能低下、恶性肿瘤转移者及肝功能不良患者克林霉素（clindamycin）抗菌机制与抗菌谱与林可霉素相同，交叉耐药抗菌活性强，对厌氧菌作用尤为突出是治疗金黄色葡萄球菌脊髓炎的首选药不良反应较林可霉素轻，长期应用可发生假膜性肠炎，禁忌症同林可霉素不宜与红霉素合用万古霉素及去甲万古霉素速效杀菌剂万古霉素（vancomycin）机制：作用于细菌细胞壁，与黏肽侧链结合形成复合物，阻碍胞壁蛋白质合成，抑制细胞壁形成——速效杀菌剂对G+菌抗菌活性强，体内外均不易产生耐药性；除对奈瑟菌属可能敏感外，其他G-菌、结核杆菌和真菌均耐药万古霉素不作常规使用仅用于严重G+球菌，esp.MRSA，MRSE、肠球菌感染；口服预防白血病全身感染；伪膜性肠炎毒性大：耳毒性，肾毒性，过敏反应，以及粒细胞、血小板减少；肾功能不全、老年人、新生儿与早产儿禁用禁止：与碱性溶液配伍，与重金属接触；与具有耳、肾毒性的药物（利尿药、氨基苷类、多黏菌素类）合用去甲万古霉素（norvancomycin）抗菌谱、抗菌作用与万古霉素基本相同，对G+菌，厌氧菌敏感，MRSA，MRSE极为敏感，对大多数G-菌耐药与其他抗生素间无交叉耐药性一般不作为一线药应用，主要在其他常用抗生素无效或发生伪膜性肠炎时应用静脉滴注液中不宜加氯霉素、甾体激素，以免产生沉淀