社区获得性肺炎ppt

社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia肺炎(pneumonia)的概念指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等按发生场所社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)肺炎分类按病因分类细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等按解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎按发病机理吸入性继发性血源性社区获得性肺炎（CAP）定义–是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP流行病学资料住院率17～35％死亡率门诊病人1～5%住院病人6～24%，平均12%入ICU病人22～57%，接近40%国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报告）6855502717131147624010203040506070肺炎链球菌流感嗜血杆菌副流感与其他嗜血杆菌肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌不动杆菌其他链球菌其他肠杆菌科细菌其他非发酵菌其他病原菌其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株混合感染•CAP的混合感染率高达15%-38%左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染•Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%KauppinenMT,etal.JID,1995;172:1330-1335.—在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原体感染；—在肺炎衣原体感染患者中，74%患者为混合感染，其中80%合并肺炎链球菌感染。——在肺炎链球菌感染患者中，约有在肺炎链球菌感染患者中，约有47%47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原体感染；合并肺炎衣原体感染；——在肺炎衣原体感染患者中，在肺炎衣原体感染患者中，74%74%患者为混合感染，其中患者为混合感染，其中80%80%合并合并肺炎链球菌感染。肺炎链球菌感染。青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因CAP的严重程度分级评分系统CURB-65评分系统——与肺炎严重程度相关PSI评分系统——与患者死亡率相关CURB-65评分系统1、C-confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）2、U-uremia氮质血症（尿素氮7mmol/l）3、R-respiratoryrate呼吸频率（30次/分）4、B-bloodpressure低血压（收缩压90mmHg舒张压小于60mmHg）5、65-年龄（65岁）CAP的严重程度分级CURB-65评分系统每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557肺炎严重度指数(PSI)评分系统指标得分指标得分护理之家居住＋10体温35℃或≥40℃＋15肿瘤＋30脉搏125次/min＋10肝病＋20脉搏125次/min＋10充血性心力衰竭＋10PH7.35＋30肾脏病＋10BUN≥30mg/dL(1mmol/L)＋20脑血管疾病＋10Na+130mmol/L＋20神志改变＋20Glu≥250mg/d(14mmol/L)＋10呼吸≥30次/min＋20PaO260mmHg＋10收缩90mmHg＋20胸腔积液＋10CAP的严重程度分级PSI评分系统当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分分级死亡率%5110.151-7020.671-9030.991-13049.5130526.7CAP诊断CAP诊断目标从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标1.是否存在肺炎2.病情严重程度的最初评估3.确凿的病原微生物学诊断CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断重症CAP符合一项主要标准或三项次要标准主要标准：1、有创性机械通气2、感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl）白细胞减少（WBC≤4*10^9/L）血小板减少（PLT≤10*10^9/L）低体温（T﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏CAP病原学诊断痰细菌学检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰或粘液性痰送检：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎链球菌不可保留)实验室处理:镜检筛选合格标本：SEC（鳞状上皮细胞）＜10/LPF，或WBC25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养CAP治疗抗菌素治疗策略分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察预防流感疫苗的接种特殊人群细菌疫苗的接种。