PTCA手术基础知识介绍

ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPTCA基础知识ImprovingLivesThroughmedicalinnovation心脏的解剖位置和结构功能ImprovingLivesThroughmedicalinnovation心脏在胸腔内的位置心脏位于膈肌上方，它的周围被骨骼、软骨以及肌肉所围绕和保护。ImprovingLivesThroughmedicalinnovation右心房右心室左心房左心室心脏结构ImprovingLivesThroughmedicalinnovation心脏的功能向全身运送血液,提供各组织器官氧气和营养物质•心房的作用接收回流到心脏的血液•心室的作用将血液泵到全身各组织ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠状动脉的解剖结构和功能ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠状动脉的功能营养心肌提供心脏活动所需的氧气和营养物质ImprovingLivesThroughmedicalinnovation右冠状动脉主动脉弓左主干左回旋支左前降支ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠状动脉的分支—左冠状动脉(LCA)—右冠状动脉(RCA)ImprovingLivesThroughmedicalinnovation左冠状动脉－左主干(LM)－前降支(LAD)－回旋支(LCx）ImprovingLivesThroughmedicalinnovation左主干(LM)长度：2-20mm直径：2-6mmImprovingLivesThroughmedicalinnovation左前降支（LAD）•供应：–左室的2/3前壁–右室的前侧壁–心尖至间隔ImprovingLivesThroughmedicalinnovation左回旋支（LCX)•供应：–左室的后侧壁–左房–窦房结ImprovingLivesThroughmedicalinnovation右冠状动脉(RCA)•供应:–左室的下壁–右室的前壁–右房–间隔的后方–窦房结，房室结ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠心病的病因和临床表现冠心病的概念:是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称ImprovingLivesThroughmedicalinnovation正常的冠脉斑块的形成斑块堆积阻塞血管ImprovingLivesThroughmedicalinnovation心绞痛Vs心肌梗塞心绞痛心肌梗塞临床表现胸骨后压榨性疼痛,疼痛范围固定,休息后缓解疼痛不固定,休息后不能缓解治疗硝酸甘油溶栓ImprovingLivesThroughmedicalinnovationNormalCoronaryArteries(RAO)正常的冠状动脉（右前斜位）冠脉造影显示ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠脉造影显示LADnarrowing左前降支狭窄ImprovingLivesThroughmedicalinnovationLCXnarrowing左回旋支狭窄冠脉造影显示ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠心病的诊断方法•病史易患因素+典型症状•心电图平板试验•血化验心肌酶学•超声心动图室壁活动•冠脉造影----金标准•血管内超声----白金标准•其他高速CT扫描、同位素心肌扫描ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠心病的治疗•药物治疗—被动治疗•减少心肌耗氧—硝酸酯,B阻滞剂,钙拮抗剂•抗凝、抗血小板—阿斯匹林,波立维,肝素、LEMH•其他—ACEI,降脂药•旁路手术---主动治疗•体外循环自身动脉不停跳微创杂交•介入治疗（PCI)---主动治疗ImprovingLivesThroughmedicalinnovation介入治疗（PCI)–经皮冠脉内血管成形术(PTCA)血管内支架术(Stenting)–斑块旋切术(DCA)–斑块旋磨术(ROTA)–支架内放射照射(RADIATION)–血管内超声(IVUS)ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠心病的治疗PTCA:球囊扩张PTCA:支架植入CABG:外科搭桥ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPTCA原理•挤碎斑块•挤压和重新排列斑块•血管舒通ImprovingLivesThroughmedicalinnovation支架术原理•挤压和封住撕裂的斑块•修复动脉壁损伤•形成永久性支撑架•保持血管舒通ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠状动脉造影是冠脉介入治疗的基础•确定冠心病的治疗策略•确定冠脉病变的处理策略–确定冠脉病变的处理步骤–进行器械选择ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠脉狭窄程度的评价方法•目测直径法•计算机辅助定量法（QCA）•冠脉内超声面积测定法ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠脉病变的形态学评价•向心性狭窄•偏心性狭窄•局限性狭窄﹤10mm•管状性狭窄10-20mm•弥漫性狭窄﹥20mm•慢性闭塞病变：TIMI0级，3个月，侧枝血管形成ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠脉病变的形态学评价•分叉处病变：分支血管直径﹥1.5mm•开口处病变：起始部3mm之内•成角病变：≧45°严重成角﹥90°•迂曲病变：中度1—2个，重度≧3个•钙化病变•冠脉内血栓ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠状动脉病变分型(ACC/AHA–美国心脏病学院/美国心脏学会分型1988)•A型病变：符合下述之一：局限性(长度10mm)，无或轻度钙化，同心性，未完全闭塞，容易到达，非开口处病变，管壁光滑，未累及大分支，无血栓，非成角病变(45°)。•B型病变：管状狭窄(长度10～20mm)，中、重度钙化，偏心性，完全闭塞(3个月)，近端血管中度迂曲，开口处病变，管腔不规则，分叉处病变，冠脉内血栓，成角45°但90°。（B型病变中，有1项指标为B1型病变，有两项指标以上为B2型病变）。•C型病变：符合下述之一：弥漫性(长度20mm)，有不能保护大分支受累，近端血管严重迂曲，退行性改变的静脉桥病变、严重成角病变，完全闭塞(3个月)。ImprovingLivesThroughmedicalinnovation冠脉造影评价TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流分级TIMI0级无血流TIMIⅠ级有血流，但不能充盈远端血管床TIMIⅡ级经3个以上心动周期后可充盈TIMIⅢ级在3个心动周期内充盈远端血管床ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPCI流程--术前准备•药物准备–抗血小板药•阿司匹林：100-300mg，Qd，三天•氯吡格雷：300mg，首剂/75mg，Qd，三天–抗心绞痛药：与平时服药相同–镇静剂：术前口服或静脉推注•签署知情同意书•做好药物准备•备皮•碘过敏试验•术前禁食水•术前排空小便ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPCI流程—手术基本过程•连接心电图•连接压力监测系统•消毒、铺巾•连接三联三通–前：压力监测–中：硝酸甘油10mg/100ml葡萄糖注射液–后：造影剂ImprovingLivesThroughmedicalinnovationImprovingLivesThroughmedicalinnovation1.PCI流程—手术基本过程穿刺股动脉置入动脉鞘：尽可能一针见血ImprovingLivesThroughmedicalinnovation2.送入导引导管建立体外与冠脉的连接•准备导引导管–选择–连接•导引导管推动过程•导引导管到位ImprovingLivesThroughmedicalinnovation3.送入导引钢丝–通过病变建立轨道–顶端塑形–动作–到位后退出钢丝引导器ImprovingLivesThroughmedicalinnovation4.送入球囊导管：沿导引钢丝到达病变处–球囊的选择–准备压力泵：吸入5-10ml稀释1倍的造影剂–压力泵与球囊导管尾端相连，并给与负压–擦拭导引钢丝–推送球囊导管ImprovingLivesThroughmedicalinnovation•5.球囊扩张–造影显示到达病变处–压力6-10个大气压–扩后注入硝酸甘油，造影了解血管直径，便于选择支架•6.球囊导管退出–固定钢丝ImprovingLivesThroughmedicalinnovation•7.支架的选择–通过造影了解病变血管的直径和病变长度–覆盖病变•8.支架的送入–与压力泵相连：注意不给负压–擦拭导引钢丝–推送支架导管ImprovingLivesThroughmedicalinnovation•9.支架的定位：准确–要求：覆盖病变、考虑对相邻血管影响•10.支架的扩张–既要充分扩张，又要避免压力过高造成相邻部位血管撕裂–一般压力10-14大气压–扩后要冒烟看远端是否有血流，再撤出球囊导管–2个以上体位投照观察效果•是否充分扩张•有无血管内膜撕裂•远端血流情况ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPCI成功定义•血管造影成功：–残余狭窄50%TIMI血流3级–残余狭窄20%理想境界ImprovingLivesThroughmedicalinnovation术后处理•抗血小板和抗凝治疗•观察：–生命体征平稳（避免血压过低）–有无心肌缺血复发–穿刺部位有无出血–有无造影剂引起的肾功能改变ImprovingLivesThroughmedicalinnovation完成PCI的常用器械•输送系统–导引导管–导引导丝•扩张系统–球囊导管–支架ImprovingLivesThroughmedicalinnovationPCI的其他器械•血管内超声（IVUS）–诊断作用：•狭窄程度•斑块性质–评价疗效•支架植入后的贴壁情况ImprovingLivesThroughmedicalinnovation