16-颅底解剖学

颅底解剖学潍坊医学院人体解剖学教研室王岱君第一节颅底的骨性结构颅底的结构特点：1.前薄后厚2.沟、管、裂、孔，骨折易损血管神经3.含气空腔破裂，脑脊液漏和出血4.颅底与硬脑膜紧密相贴5.颅底与颅外结构相连互通（眶、鼻腔、翼腭窝、咽旁间隙）一、颅前窝硕士1人构成眶和鼻腔的顶前方与额窦隔一骨板下方与筛窦相邻当病变时可相互波及颅前窝后方以蝶骨小翼后缘、交叉沟前缘与颅中窝为界。颅前窝两侧为额骨眶部，构成眶顶，是颅前窝最薄处（骨折→血液、脑脊液入眶→结膜水肿、眼睑青紫、肿胀）。嗅窝筛板筛孔鸡冠盲孔筛前、后动脉筛迷路筛窦筛板骨折，易损伤嗅球、嗅神经、筛前、后动脉。若手术损伤→鼻出血、脑脊液漏、嗅觉障碍。颅前窝常见的先天性缺损：鼻内型脑膜或脑膜脑膨出、蝶咽型脑膜或脑膜脑膨出二、颅中窝颅中窝由蝶骨体和蝶骨小翼、大翼及颞骨岩部前面和鳞部构成。颅中窝以鞍背上缘和颞骨岩部上缘与颅后窝为界。中间部的结构：蝶鞍、垂体窝、鞍结节、中床突、交叉沟、前床突、视神经管、鞍背、后床突、颈动脉沟、破裂孔、颈动脉管内口。蝶上筛房和发育好的蝶窦时都可包绕视神经管。蝶骨骨折伤及蝶窦，可出现鼻出血和脑脊液漏；伤及颈内动脉可出现动静脉漏。颅中窝外侧部的结构：眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、脑膜中动脉沟、三叉神经压迹、弓状隆起、鼓室盖、鼓窦盖、面神经管裂孔、岩浅大神经沟、鼓室小管上口、岩浅小神经沟、岩上窦沟、岩鳞裂。•眶上裂骨折－损伤动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经和眼上静脉等结构，引起眶上裂综合症。•岩尖部骨折－损伤三叉神经、展神经，引起岩尖综合症。•颞骨岩部骨折－（内有内耳、中耳、面神经、前庭蜗神经），可出现面神经麻痹、听觉障碍、外耳道出血和脑脊液漏。•外侧部骨折－可损伤脑膜中动脉、上颌神经、下颌神经。•鼓室盖缺损－当中耳炎→颅内炎症。棘孔后外侧5mm处是咽鼓管狭窄部，在行咽鼓管形成术时应注意勿伤脑膜中动脉。膝状神经节在面神经裂孔处，有17%无骨板覆盖，在行岩浅大神经切断术时，不宜距膝状神经节太近，以免损伤面神经；同时在剥离硬脑膜时，不宜过度向外分离，以免损伤岩浅小神经和脑膜中动脉。三、颅后窝颅后窝是颅腔中的一个特殊部位，血管、神经密集，功能重要，手术复杂。第一：颅后窝是颅腔被硬脑膜分隔出的另一个腔，底由蝶骨、枕骨和颞骨构成，顶为小脑幕。第二：颅后窝经枕骨大孔通椎管，向上经小脑幕切迹通颅腔的其他部分，这些交通口都是危险点。第三：颅后窝内含脑干、小脑、后六对脑神经的行程及第3对至第6对脑神经的部分行程，所以当病变时，可累及小脑、脑干及后十对脑神经。小脑幕上腔和幕下腔颅后窝前壁的结构斜坡：•由鞍背、蝶骨体背面和枕骨基底部构成•中央有一窝称脑桥窝，邻脑桥•下部与延髓相邻•前方邻垂体和蝶窦，故垂体瘤、蝶窦肿瘤可侵及颅后窝•斜坡外面是咽结节，为咽顶部颅后窝前外侧壁的结构内耳门内耳道弓状下窝前庭水管外口（内淋巴囊裂）内淋巴囊压迹蜗小管外口岩下窦沟岩尖后平面岩尖后平面位于岩尖后面，内耳门内侧，对应脑桥小脑三角，是血管、神经的行程重要部位颅后窝后外侧壁的结构枕骨大孔横窦沟小脑窝枕内隆凸枕内嵴舌下神经管内口髁管内口乙状窦沟颈静脉孔乙状窦沟右侧较左侧深而宽，上曲部与外耳道后壁、颅外面关系密切第二节颅底的硬脑膜硬脑膜的特点：1、厚而坚韧，有丰富的血管和神经。2、分内外两层：内层为硬脑膜，外层为颅骨内面的骨膜。3、在颅顶部附着疏松，颅底部附着牢固。4、在某些部位内层折叠形成硬脑膜隔：如大脑镰、小脑镰、小脑幕和鞍膈。5、在某些部位内外两层分开形成硬脑膜窦和腔（囊）。一、颅前窝的硬脑膜颅前窝的硬脑膜在鸡冠、筛板处附着牢固，在筛板与交叉沟之前的区域和蝶骨小翼后缘附着次之，其余部位附着疏松。•筛板骨折硬膜断裂→鼻腔脑脊液漏•额窦外伤骨折→硬膜外血肿•急性额窦炎常并发硬膜外脓肿颅前窝的血管：1.脑膜中动脉额支：分布于颅前窝外侧壁。2.脑膜前动脉（筛前动脉的脑膜支）：筛前动脉经筛前孔→眶颅管→颅内分为脑膜支和鼻支。脑膜支分布于筛板前部的硬脑膜。筛板骨折→鼻出血。3.筛后动脉：细小，经筛后孔→眶筛管→颅内，分布于筛板后部的硬脑膜。颅前窝的神经：1.筛前神经（硬脑膜前神经）：由鼻睫神经发出，其行程和分布与筛前动脉相同。2.筛后神经：细小。3.棘孔神经的分支：与动脉伴行。二、颅中窝的硬脑膜颅中窝的硬脑膜在孔、裂处附着牢固，其余部位附着差。（一）颅中窝的硬脑膜形成的结构：1.三叉神经腔：位于岩尖前面，容纳三叉神经根和三叉神经节。经颞区入路行三叉神经根切断术时，需打开此腔。2.鞍膈：鞍膈是位于鞍结节、前床突和后床突的硬脑膜水平板，起蝶鞍与颅腔之间的屏障作用。蝶鞍中央有一孔，称膈孔，有垂体柄通过。有10%的人鞍膈极薄，在经蝶窦手术时，器械易伤及鞍膈以上结构。成人膈孔随年龄扩大，此处蛛网膜下腔扩大为垂体池也随年龄扩大，是经蝶窦手术时，造成脑脊液外溢的潜在性原因。3.蝶顶窦（小翼窦）：在蝶骨小翼后方内行，经动眼神经上方注入海绵窦。小翼窦连接脑膜中静脉和海绵窦，也接受颞前板障静脉的属支和大脑浅静脉的桥静脉，当手术牵拉颞叶时切勿撕断桥静脉，以免发生出血。4.岩鳞窦：有50%人存在，位于岩鳞裂内。向前与颞深静脉、脑膜中静脉交通；向后注入横窦或岩上窦。也接受通过岩鳞裂内的中耳小静脉，小儿中耳炎，岩鳞窦是向颅内扩散的主要途径。5.海绵窦：海绵窦是位于蝶鞍的两侧的一个不规则的间隙，内有结缔组织小梁把窦分隔成互相交通的腔，呈海绵状。两侧海绵窦在垂体窝前、后各有一横支相连，分别称海绵间前窦、后窦，与两侧海绵窦形成环窦。1）海绵窦的境界：前界：眶上裂内侧部后界：岩尖上内界：前、后床突的连线下外界：圆孔、卵圆孔的连线内侧3~4mm前缘：视神经、颈内动脉、眼静脉、小翼窦后缘：岩上窦、岩下窦、基底丛2）海绵窦的毗邻：外侧壁：颞叶内侧壁上部：垂体内侧壁下部：蝶窦上壁：颞叶下壁：蝶骨3）海绵窦的分部：以前、后床突为标志将海绵窦分为三部分。前部：前床突以前的区域中部：前、后床突之间的区域后部：后床突以后的区域各部的血管、神经排列不同4）海绵窦内的排列结构：海绵窦内有颈内动脉及分支，动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经、展神经。海绵窦中部的血管神经排列：•海绵窦外侧壁内自上而下为：动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经。•颈内动脉在窦中偏上，展神经位于颈内动脉外下方，眼神经的内侧。（1）脑膜垂体干：又分出小脑幕动脉、脑膜背侧动脉、下垂体动脉（2）海绵窦下动脉（3）McConnell被囊动脉颈内动脉海绵体段5）海绵窦三角：上界：滑车神经下缘下界：眼神经下缘后界：鞍背与斜坡治疗颈内动脉海绵窦瘘时，通过此三角暴露颈内动脉，避免损伤脑神经。切开海绵窦三角，掀起硬脑膜进入海绵窦，向外牵拉眼神经，可暴露颈内动脉和展神经。6）海绵窦的属支及交通：①注入海绵窦的静脉：颅外支：眼静脉经卵圆孔、破裂孔的导血管颅内支：大脑中静脉小翼窦脑膜中静脉额支②流出海绵窦的静脉：岩下窦→乙状窦岩上窦→横窦基底静脉丛→椎静脉丛海绵窦是颅内外静脉交通要道7）海绵窦的功能：实验证明海绵窦有压力感受器和化学感受器的作用。因此，海绵窦是颅内调节脑血液循环和影响血压、呼吸的重要结构。海绵窦内有小梁，血流慢，易引起血栓形成。（二）颅中窝硬脑膜的血管和神经：脑膜中动脉：经棘孔入颅，分为额支、顶支、鼓室上动脉、岩浅动脉。颞区手术入路，掀起硬脑膜时，应注意避免损伤脑膜中动脉。棘孔神经：随动脉分布。上颌神经脑膜支：除分布于颅中窝的硬脑膜外，还分布于大脑镰和小脑幕。三、颅后窝的硬脑膜颅后窝的硬脑膜在孔、裂、管和斜坡处附着牢固，其余部位附着疏松。（一）硬脑膜形成的结构：1、小脑幕：小脑幕位于大脑颞、枕叶和小脑之间，是一个近似水平的膈。前外侧缘附着于岩部上缘，后外侧缘附着于横窦沟，上面中线有大脑镰附着。小脑幕、大脑镰小脑幕内缘游离，呈“U”形，向前附着于后床突，与鞍背之间有一孔，称小脑幕切迹，有中脑通过。小脑幕切迹与中脑之间的间隙称小脑幕间隙（裂隙），内有蛛网膜池环绕，前方为脚间池，后方为四叠体池，两侧为环池。小脑幕切迹是裂孔疝的好发部位。小脑幕周围间隙小脑幕周围间隙小脑幕切迹腹侧面：从大脑脚至鞍背距离是10mm,从脚间窝至鞍背距离是15mm。有动眼神经基底动脉通过。小脑幕切迹外侧缘：距中脑距离为2~6mm，有大脑后动脉、小脑上动脉、脉络膜前动脉、滑车神经通过。滑车神经在后床突后方位于小脑幕游离缘下方，切开小脑幕时要紧贴岩部。小脑幕周围间隙小脑幕切迹后缘：距四叠体距离为16~30mm，有小脑半球前叶、小脑上蚓、小脑上动脉和大脑大静脉通过。小脑幕间隙上方有海马回钩，当小脑幕切迹疝时，海马回钩突入间隙内，引起血管和神经的压迫。2、小脑镰：位于枕骨大孔后方，居正中，伸入两侧小脑半球之间，附着缘内有枕窦。3、缘窦（边缘窦、环枕窦）：沿枕骨大孔分布，将枕窦和椎内静脉丛相连，提供了颅腔与腹盆部潜在性的通道。腹盆部肿瘤、栓子可不经肺循环而直接转移到颅内。4、枕窦：位于小脑镰附着缘，由缘窦连结而成，向上注入横窦或窦汇。此都窦变异多，如粗大，颅后窝手术时误伤可引起致命性大出血。5、直窦：位于大脑镰和小脑幕之间，向后注入窦汇或左、右横窦。直窦是重要的静脉窦，仅次于上矢状窦，主要收集下矢状窦和大脑大静脉的血液。变异：常见的是分为左右两支。直窦栓塞可引起脑水肿。当颅后窝肿瘤压迫时，血管造影可出现直窦升高。若手术损伤，可引起出血死亡。6、窦汇：是上矢状窦、直窦和左、右横窦相汇合处。位于枕内隆凸内面，注入横窦。横窦的变异很大，分为许多类型。如有人结扎一侧颈内静脉、横窦、乙状窦，可能不出现任何严重并发症，而另一些人可能引起死亡。7、横窦：为最大的一对硬脑膜窦，位于小脑幕后外缘，枕骨横窦沟内。横窦起源于窦汇，向前行至岩枕裂处急转向下，移行为乙状窦。右侧大于左侧。在行程中接受岩上窦、小脑幕窦、大脑中静脉、小脑静脉、颅中窝的脑膜静脉、枕板障静脉和乳突导血管的注入。变异：一侧缺失；一侧变粗，相应的同侧窦和大脑大静脉也代偿性扩大。8、乙状窦：位于乙状窦沟内，经颈静脉孔出颅移行为颈内静脉。乳突导血管连接乙状窦和耳后静脉、枕静脉。当乙状窦缺失时，横窦无法向下引流，改经乳突导血管和岩鳞窦出颅。中耳炎、乳突炎---血栓性乙状窦炎。9、岩上窦：位于岩上沟内，向前通海绵窦，向后连乙状窦。此窦行于三叉神经腔开口上方或下方、或分叉包绕三叉神经腔开口（环状岩上窦）。接受大脑下静脉、中耳静脉、小脑上静脉、脑干的静脉和沿三叉神经根走行的岩静脉。手术时应注意岩静脉。岩上窦栓塞，侵及三叉神经节，表现为同侧面部痛。岩上窦栓塞，累及颞叶静脉，可形成局部疤痕→癫痫。10、岩下窦：位于岩下沟内，起于海绵窦，在三叉神经腔开口内侧2~6mm处，之后与展神经一起通过Dorello管，经岩枕裂在颈静脉孔处注入颈内静脉。注入处与舌咽神经、迷走神经、副神经关系密切。主要收集小脑下面、脑桥和内耳的静脉。岩下窦栓塞→同侧面部痛和展神经麻痹症状。11、小脑幕窦：来自小脑表面的静脉，在小脑幕上面延续为小脑幕窦，再注入横窦、乙状窦、岩上窦、直窦。12、内淋巴囊：位于内淋巴囊压迹处。（二）颅后窝的血管、神经1、动脉：动脉分布分为三群。1）前群：来自椎动脉的分支，分前支和后支（脑膜后动脉），经枕骨大孔入颅，分布于颅后窝的硬脑膜。2）前上群：脑膜垂体干的分支，小脑幕动脉和背侧斜坡动脉。2、神经：（1）小脑幕神经：由眼神经发出，分布于小脑幕。（2）上颌神经的脑膜支：由上颌神经发出，分布于小脑幕。（3）迷走神经脑膜支（脑膜后神经）。（4）舌咽神经脑膜支：经颈静脉孔返回，分布于颅后窝。（5）颈神经脑膜支。颅底部脑膜对痛觉敏感，炎症或颅内高压刺激脑膜，引起头痛。第三节颅底的动脉脑的血液供应丰富，但脑的动脉在颅内不发生搏动。有以下因素：1、行程长，入颅前后经过弯曲。2、血管缺少弹性纤维和平滑肌。3、在软膜下形成广泛的吻合网。左心室射出的动脉血25%供应脑，脑的耗氧量占人体的20~50%。脑的动脉来自椎动脉和颈内动脉。一、椎动脉系•椎动脉起于锁骨下动脉第一段的后上方→C6~1横突孔→寰椎后弓上方→穿寰枕后膜