喉教案共99页文档

喉科学喉的应用解剖学喉(Larynx)位于颈部正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端是环状软骨下缘。(3-６颈椎)喉以软骨为支架，以肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的椎形官腔，具有呼吸、发声、保护、吞咽等功能。喉larynx单个软骨成对软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨甲状软骨（喉结）环状软骨会厌软骨杓状软骨喉软骨喉软骨会厌软骨上缘游离，下端借甲状会厌韧带连接于甲状软骨交角内面上切迹下方。婴儿会厌向内卷曲，软。会厌结节：会厌黏膜及其下的结缔组织形成的隆起位于会厌根部紧接室襞在甲状软骨附着处的上方。甲状软骨由左右对称的四方形甲状软骨板组成，前缘在正中线上互相融合构成前角（喉结）。融合处上方有甲状软骨切迹。甲状软骨板外侧面斜线为甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌及下咽缩肌附着处。甲状软骨后缘向上下延伸形成甲状软骨上角及下角，上角借甲状舌骨侧韧带与舌骨大角连接，下角内侧面有关节面与环状软骨形成环甲关节。喉部最大软骨环状软骨:是气管中唯一完整的环形软骨(前弓后板)，构成喉腔下部前、侧后壁的支架，损伤常造成喉狭窄。环状软骨弓与甲状软骨下缘之间为环甲膜。杓状软骨：三棱锥形，前角为声带突，有声韧带及声带及附着，外侧角为肌突，环杓侧肌及甲杓肌附着于侧部，环杓后肌附着于后部。喉关节活动环甲关节：环甲肌收缩，使环甲间隙前部距离缩短，后部距离增加，声带张力增加。环甲关节活动障碍，发音声门不能紧闭，有梭形缝。一侧环甲关节活动障碍，声门后部偏向患侧。环杓关节：两种活动形式：回旋和滑动（两杓接近或远离）现在认为：“杓”有转动、滑动和跨动。这样可以理解临床上所见的各种声门运动障碍的机理。比如发声时，声门呈窄三角形缝隙，从关节活动方面考虑，属滑动和跨动都受到限制；声门后端呈等边小三角形空隙，可能是滑动受到限制，而跨动尚可；声门后端呈等边三角形空隙，并且两侧后端高低稍不一致，则可能是两侧滑动稍受到限制，而两侧跨动度又不相等。喉外韧带：甲状舌骨膜喉内韧带：环甲膜甲状舌骨中韧带和甲状舌骨侧韧带，喉上神经内支、喉上动静脉入喉。喉韧带与膜喉的韧带和膜喉体各软骨之间有纤维状韧带组织相连接。甲状舌骨膜为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间，该膜大部分较薄而疏松，其正中部分较厚，称甲状软骨中韧带。在两側甲状软骨上角与舌骨大角之间的增厚部分，称甲状舌骨側韧带。喉上神经内支与喉上动脉、静脉自甲舌膜的两側穿过出入喉。会厌前隙由会厌,甲舌中韧带及舌骨会厌韧带三者构成,内充满脂肪。甲状会厌韧带为连接会厌根部与甲状软骨切迹后下方的纤韧带。舌会厌韧带（舌会厌正中襞）为会厌软骨舌面中部与舌根间连接之韧带。其两侧为会厌谷，韧带表面为舌会正中襞，为易藏异物之处。流食，半流食饮时可将其充满。杓会厌襞自会厌两侧连向杓，构成后入口两侧缘。环甲关节韧带位于环甲关节的外表环杓后韧带为环杓关节喉面的纤维束环气管韧带为连接环骨下缘与第一气管环的纤维膜。喉韧带与膜喉弹性膜：方形膜：上缘构成杓会厌韧带，下缘形成室韧带，表面覆盖黏膜为杓会厌皱襞和室带。弹性圆锥：前后附着缘边缘增厚形成声韧带，向下附着在环状软骨上缘，中前部形成环甲膜。喉肌喉外肌：喉与周围结构相连的肌肉，与喉的上下运动和固定有关。升喉肌：甲状舌骨肌下颌舌骨肌二腹肌茎突舌骨肌颏舌骨肌降喉肌：胸骨甲状肌胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌喉内肌：与声带运动有关。声带外展肌:环杓后肌声带内收肌:环杓侧肌（内旋）杓肌（平滑靠拢）声带紧张肌:环甲肌声带松弛肌:甲杓肌使会厌活动的肌肉:杓会厌肌（关闭喉入口）甲状会厌肌（开放喉入口）喉内肌功能肌组包括肌肉内收肌(关闭声门裂）环杓侧肌，杓肌外展肌(扩大声门裂）环杓后肌紧张或松弛声带肌声带肌、甲杓外肌、环甲肌升降会厌肌杓会厌肌、甲会厌肌**50年代以来，通过对喉解剖和肌电图观察研究，认为诸喉内肌的作用是相互协同的，某一肌肉的作用要看有无其它肌肉同时收缩而定，个别肌肉孤立收缩而起作用的见解是纯理论性的。喉内肌的肌纤维有相互交错移行的现象。比如：甲杓外肌有部分肌纤维向后移行与杓肌融合，杓肌的肌纤维移行入杓会厌肌，环杓侧肌的肌纤维向后移行入环杓后肌。这些肌纤维相互交错移行的现象使喉内肌起到协同作用。环杓侧肌和环杓后肌相对抗的观点是以杓骨垂直轴为中心内外转动的观点为前提的。根据环杓关节的转动，滑动和跨动的看法，可以说环杓侧和环杓后肌并不是完全对抗的，所以诸喉内肌的作用是相互协同的观点是较为正确的。喉腔从喉口到环状软骨下缘以声带为界分三区声门上区声门区声门下区声门上区(supraglottis)声门上区前壁为会厌软骨，侧壁为杓会厌皱襞，后壁为杓状软骨。亚区：上喉区、上喉区以外喉入口：室带：由粘膜、喉腺、室韧带及少量肌纤维组成喉室：前端向上外延展为喉室小囊，分泌粘液。声门区(glottis)声带：由声韧带、声带肌和膜组成。前联合，后联合，声门膜间部，软骨间部，男性声带长（21），变声期。声带显微结构(5层)：上皮层、任克层、弹力纤维层、胶原纤维层、声带肌。（平野实理论）发胸声：声带肌收缩比环甲肌有力，声带变硬，弹性高，包膜部松弛，弹性小，粘膜波明显。发假声：环甲肌用力收缩，声带被动拉紧，粘膜波消失。声门下区(subglottis)从声带游离缘至环状软骨下缘喉粘膜假复层柱状纤毛上皮；声带、会厌舌面大部以及杓会厌皱襞的黏膜为复层扁平上皮。会厌舌面、声门下区、杓区及杓会厌皱襞黏膜下疏松，易因炎症肿胀引起喉阻塞。在声带边缘上皮层和声韧带之间有一潜在间隙称为Reinke间隙，过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿，形成声带息肉。喉的血管动脉来源有三:颈外动脉甲状腺上动脉喉上动脉供应喉环甲动脉上部锁骨下动脉甲状腺下动脉喉下动脉供应喉下部环甲动脉：自环甲膜上部穿入喉内。静脉与动脉伴行,汇入甲状腺上,中,下静脉颈内静脉及无名静脉喉淋巴回流淋巴（浅层和深层，声门区无深层）以声带为界,方向多固定①声门上区:淋巴管丰富甲舌膜颈深上淋巴结少数汇入颈深下淋巴结或副神经链喉室同侧环甲膜、甲状腺颈深中、下淋巴结②声门区:淋巴管甚少③声门下区:经环甲膜进入喉前、气管前、气管旁淋巴结，汇入颈中淋巴结群；于甲状软骨下角穿环气管韧带和膜汇入颈深下淋巴结、锁骨下、气管旁和气管食管淋巴结群。左右两侧声门下淋巴互通。喉的神经均为迷走神经的分支，另有交感神经喉上神经：内支司感觉，外支司运动支配环甲肌和咽下缩肌。喉上神经封闭时,在舌骨大角和甲状软骨上结节联线的中点偏内侧1cm处刺入。喉返神经：支配环甲肌以外的喉内各肌。左侧较右侧在胸腔内行走的长易受损伤。入喉后，后支进入环杓后肌，与喉上神经内支分支吻合，前支进入环杓侧肌支配除环甲肌、环杓后肌、杓肌之外的喉內肌。喉返神经哪一侧较易受损？总之,喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌。在喉返神经走行中,任何压迫、侵犯之病变都可使声带麻痹。左侧长,损伤机会多。喉的间隙会厌前间隙：上界：为舌骨会厌韧带；前界：为甲状舌甲膜和甲状软骨翼板前上部；后界：舌骨平面以下会厌。其内充满脂肪。会厌软骨下有多个小孔与会厌前间隙相通，癌易扩展。喉的间隙声门旁间隙：位于甲状软骨内膜与甲杓肌之间前外界：甲状软骨板前部内膜内界：喉弹性膜上部、喉室、甲杓肌内下界：弹性圆锥后界：梨状窝粘膜转折处以喉室外下角水平假想线为界，上部属声门上，声门上癌经会厌前间隙发展至声门旁间隙，再扩展至声门区。贯声门癌向深层浸润侵犯此间隙。由于位置深，临床不易诊断。此间隙侵犯常是部分喉切除术失败的原因。喉的间隙任克间隙：位于声带上皮和声韧带之间，占声带游离缘全长，炎症时易水肿。声带息肉形成于此层。小儿喉部的解剖特点1.小儿喉位置高,以环骨为标志:3个月婴儿=C4水平,6岁=C5以下,青春期达C6水平。2.小儿喉软骨尚未钙化,较成人为软。3.小儿喉粘膜下组织疏松,淋巴丰富,易发生炎症肿胀,随年龄增加,淋巴逐渐减少。4.小儿喉腔,声门都较狭小,轻度炎症或水肿时,易导致呼吸困难。5.儿童会厌卷曲,如Ω形,间接喉镜不易窥视。6.儿童声带长6～8mm,成年女性15～20mm,成年男性20～25mm。第二节喉的生理学呼吸功能发声功能：空气动力-肌弹力学说音调：声带振动频率快，音调高（与声带长度，厚薄，强度，呼出气流的强弱有关）声强：振幅和呼出气压强弱音色：基音和泛音，共鸣腔两次变声保护下呼吸道功能,屏气功能，吞咽功能，，情绪表达循环反射功能:主动脉的压力感受器的传入纤维，经过喉的深部组织、交通支、喉返神经感觉支，传至中枢神经，形成反射弧。心率慢、律不齐。第二章喉症状学喉痛：炎症，外伤，结核，肿瘤声嘶：先天异常，炎症，用声不当，肿瘤外伤，麻痹，癔症。喉鸣：先天异常，炎症（急性喉炎）外伤，喉痉挛，双喉返神经麻痹，阻塞性呼吸困难：吸气性，呼气性，混合性咯血：吞咽困难第二章喉的检查第二章喉的检查第二章喉的检查第二章喉的检查第二章喉的检查第二章喉的检查第二章喉的检查喉的影像学检查喉的X线拍片喉CT及MRI扫描喉的先天性疾病先天性喉蹼：胚胎喉23期（8周）发音时后前部未能打开所致。呼吸费力；声嘶；哮喘；小儿哭声微弱甚至失声。喉的先天性疾病先天性喉软化症：是婴儿先天性喉喘鸣最常见的原因。主要因胎儿发育期缺钙，喉软骨发育不成熟所致，也有认为发病与胃食管返流密切相关，发病年龄平均为出生后2.2周。诊断：婴儿出生后不久即发生喉喘鸣，纤维或电子喉镜检查有喉软化治疗：喉软化为一自限性疾病，一般可随年龄增长而减轻或消除。保守治疗为补充钙。第一节急性会厌炎一病因：1.感染:细菌(B型嗜血流感杆菌，葡球，链球，肺炎球)、病毒(呼吸道合胞，鼻病毒)2.变态反应：可继发于感染也可单独发生3.其他：异物、创伤、吸入有害气体，放射线损伤4.邻近病灶蔓延第七章喉的急性炎症性疾病急性会厌炎二临床表现：1.全身症状：起病急，有畏寒发热2.局部症状：咽喉痛，吞咽加重，严重时吞咽困难，语音含糊不清，很少音哑。吸气性呼吸困难甚至窒息。可昏厥、休克，颈淋巴肿大。急性会厌炎检查：急性病容，呼吸困难，颈前皮下可红肿，颈部淋巴肿大。间接喉镜发现会厌充血肿胀。脓肿时有脓点。声门看不清。儿童可拍喉侧位片对诊断有帮助。CT、MRI帮助诊断。白细胞升高，中性粒增多。三治疗：1.抗感染:全身应用足量抗生素和糖皮质激素2.局部雾化：激素+化痰3.气管切开:如患者有呼吸困难，静脉使用抗生素和糖皮质激素无效应及时行气管切开。4.其他:如有会厌脓肿行切开排脓。进食困难静脉补液支持疗法。第二节急性喉炎一病因：感染、用声过度、吸入有害气体创伤、机体抵抗力下降。二临床表现：1.声嘶，严重者完全失声2.喉痛，不严重3.咳嗽、咳痰：干咳伴喉痛，分泌物粘不易咳出。4.鼻、咽部不适症状5.全身症状:儿童重者有畏寒乏力,成人症状轻.三、检查：喉黏膜弥漫性充血，尤其是声带充血、水肿，但声带活动正常。四、诊断：病史、检查五、治疗：六1.抗炎：抗生素加激素七2.雾化：抗生素、激素、化痰八3.休声九4.全身支持：禁烟酒，多饮水，通便。第三节小儿急性喉炎一、病因：多继发于上呼吸道感染，（副流感病毒、金葡，乙型链球，肺炎双球）也可为急性传染病前驱症状。二、临床表现：1.症状：起病急，声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。严重时紫绀，神志不清，死亡。2.喉镜检查：可见喉部黏膜充血肿胀。三治疗：1.及早应用足量抗生素及糖皮质激素（2.吸氧、雾化、化痰3.气管切开4.支持疗法：补液，安静，减少哭闹。第八章喉慢性非特异性炎症第一节慢性喉炎（chroniclaryngitis）一分类：慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎。二病因：用声过度、鼻阻塞、有害气体和粉尘刺激、鼻腔鼻窦及咽部慢性炎症刺激、急性喉炎反复发作、胃食管咽反流及幽门螺旋菌感染，全身性疾病抵抗力下降。三临床表现：声嘶、喉部不适、喉部分泌物增多。四、检查1、慢性单纯性喉炎：喉黏膜充血2、肥厚性喉炎：室带肥厚，声带肥厚3、萎缩性喉炎：喉黏膜变薄、干燥，严重者有干痂。五、治疗：去除病因治疗鼻、鼻窦、咽及全身疾病发声训练、改变不良生活习惯、雾化吸入、抗反流。严重室带肥厚压迫声带，影响发音，可行室带切除。第二节声带小结（v