gea上海五官科医院耳鼻喉科教案-气管、食管疾病与颈部肿块

英语关键词Foreignbodiesinthetracheaandbronchi气管、支气管异物Bronchoscopy支气管镜检查英语关键词Foreignbodiesinesophagus食管异物Causticinjuriesofesophagus食管腐蚀伤Esophagoscopy食管镜检查喉、气管、支气管异物是耳鼻喉科危重急症之一，随时可导致病人死亡。@异物:@内源性:血块、脓液、干痂、伪膜、呕吐物@外源性:经口、鼻误吸入致病的病因1.五岁以下儿童（牙发育不全、喉反射功能差）2.进食思想不集中（笑、哭、讲话）3.不良习惯（儿童将小玩意含在口中或模仿变魔术、职业习惯将钉子、螺丝放在口中)病因4.昏迷、醉酒、麻醉时使食物、假牙等误入气管5.医源性:行口、鼻、咽喉检查、手术、治疗时，器械、敷料、组织误入异物种类和部位种类@植物类:花生、豆类、瓜子等@非植物类:动物类:鱼骨、肉骨、蛋壳金属类:钉子、铁片化学类:假牙、塑料笔套@植物性异物因含植物游离脂肪酸（亚麻酸、油酸）易发生植物性支气管炎、肺炎，而非植物性异物对气管、支气管粘膜的刺激相对小些。部位:异物在喉、气管、支气管的部位与其性质形态有关。尖锐异物易嵌顿于喉、声门下部位,光滑异物（毛豆、西瓜子）易留在总气管,细碎小异物易入支气管右支气管短、粗、比较直、气流大，异物进入右支气管比进入左侧机率高2-4倍1.呛咳:为主要症状。特点为阵发性。（拍击音、憋气、窒息、音哑）2.体征:异物在总气管：二肺呼吸音相仿，可有哮鸣音。异物在一侧支气管:患侧气管呼吸音减弱或消失异物在隆嵴处:呼吸困难。并发气管及肺感染:发热、咳嗽、呼吸困难（气胸纵隔气肿）临床表现X线检查1.不透光异物易诊断2.肺气肿:异物不完全阻塞支气管。原理：3.肺不张:异物完全阻塞支气管。原理：4.纵隔摆动:原理:（在透视下动态观察）5.总支气管内透光异物X线检查:阴性（1）吸入（口径增宽）（2）呼出（口径减小）不完全阻塞型（引起肺气肿）（1）吸入（2）呼出完全阻塞型（引起肺不张）X线检查1.不透光异物易诊断2.肺气肿:异物不完全阻塞支气管。原理：3.肺不张:异物完全阻塞支气管。原理：4.纵隔摆动:原理:（在透视下动态观察）5.总支气管内透光异物X线检查:阴性诊断1.病史:十分重要。举例说明2.症状与体征（呛咳、肺部听诊、观察呼吸情况）3.X线检查:胸透、胸片、颈侧位片或CT检查处理争分夺秒，及时诊断，及时取出异物（气管异物不过夜）1.喉、气管异物——喉镜下取异物2.支气管异物——支气管、纤维支气管镜下取异物3.并发严重感染、心衰、气胸、纵隔气肿先予相应措施4.若当地无条件，必要时先行气管切开后及时转院预防喉、气管、支气管异物是完全可以预防的。预防的方法从病因中寻找答案。咽、食管异物咽、食管异物是耳鼻喉科急症之一它可导致咽、喉部、食管纵隔的严重感染大出血直至死亡。病因1.饮食不慎（匆忙、讲话）2.儿童嬉戏或经验不足（口中含物，不会吃有骨、刺、核食物）3.老人、儿童咀嚼功能差。老人用假牙，感觉不良。病因4.昏迷、酒醉、睡眠时误咽（假牙）5.食管有病变（狭窄、外伤、肿瘤）6.自杀（逃避处罚，故意吞咽手表、旅行剪刀、打火机）食管解剖特点食管的四个生理狭窄处（成人）1.食管入口:距门齿16cm2.主动脉压迹:距门齿23cm3.左支气管压迹:距门齿27cm4.膈孔:距门齿40cm食管异物发生的部位:上段:中段：下段=7：2：1临床表现1.吞咽疼痛:咽及食管上段表现为颈部疼痛，食管中、下段异物为胸骨后疼痛，随吞咽加重。2.吞咽困难:异物大或伴感染时，不敢吞咽——饮水困难——流涎3.呼吸困难:1)较大异物压迫气管后壁（无软骨环）发生呼吸困难2)食管入口较大异物遮盖、压迫喉部诊断1.病史、症状、体征。了解异物性质、形状、病程时间对诊断治疗极有帮助2.X线检查:不透光异物（硬币、金戒指）——极易诊断透光异物:钡餐透视、摄片、钡絮的使用目的:1)了解异物的形状、位置——选择食管镜、异物钳2)了解有否继发感染——针对并发症治疗并发症1.食管炎、脓肿、穿孔。表现:疼痛、吞咽困难、高热2.纵隔炎:疼痛、高热、全身中毒症（X线纵隔增宽）3.大出血:食管第二、三狭窄处感染、穿孔易累及主动脉。举例4.食管气管瘘（食管前壁穿孔，致食物唾液入肺，引起肺部感染）治疗1.及时取出异物是关键：咽部、扁桃体、舌根异物，门诊喉镜下取出，其他食管镜取出2.注意全身情况：疑食管穿孔应禁食或鼻饲饮食，同时给予抗炎、支持治疗3.伴有咽后、食管颈段脓肿需切开引流4.并发纵隔脓肿、异物嵌顿无法从食管镜下取出时，转胸外科处理。预防1.食管异物完全可以预防（在病因中寻找）2.误吞异物，切忌硬咽饭团、馒头、韭菜或喝醋等不正确方法，以免加重病情，增加手术困难。食管腐蚀伤吞服或误吞强酸、强碱等腐蚀剂后引起的食管损伤，称为食管腐蚀伤。食管腐蚀剂强碱:石灰水（造房子用）氨水（农业中施肥）氢氧化钠（用于水发食品）强酸:硫酸、硝酸、盐酸（工业上、生活中清洁用品及分析化学、实验室所用）病因1.误吞:将腐蚀剂装入常用杯、碗、饮料瓶内。举例不慎跌入氨水池、石灰缸（小儿多见）2.吞服:自杀或精神失常3.其他:如作为作案工具，用浓硫酸浇人毁容，施行报复。病理碱性腐蚀剂烧伤——脂肪皂化、蛋白质分解—组织液化坏死（穿透强）酸性腐蚀剂烧伤——吸收水分、蛋白质凝固——凝固性坏死（穿透弱）化学烧伤程度与浓度、性质、剂量、接触时间有关。食管腐蚀伤分度一度:损伤限于粘膜，粘膜仅充血肿胀，愈合无瘢痕，不致食管狭窄。二度:损伤累及粘膜、肌层，出现溃疡——肉芽——瘢痕——可致食管狭窄。三度:损伤累及食管全层及周围组织，可致食管穿孔。临床表现1.急性期1-2周局部:疼痛，口咽部、食管，凡接触腐蚀剂处均有吞咽困难:一般仅进食流质，重者饮水困难，唾液外溢。声嘶和喉阻塞:喉、喉咽部水肿所致全身:发热、恶心、呕吐、休克等中毒症状。强酸吸收后引起全身性酸中毒。临床表现2.缓解期:2-3周疼痛减轻、吞咽好转，饮食逐渐恢复正常。若一度——痊愈3.狭窄期:3-4周二、三度损伤此期结缔组织增生——瘢痕收缩——食管狭窄。病人表现:正常饮食——半流质——流质——滴水难进。呈逐渐加重检查及诊断1.病史2.咽喉部见充血、肿胀、糜烂、溃疡、伪膜3.食管钡剂X线检查、食管镜检查了解病损的部位、程度。宜在缓解期进行。疑有食管穿孔时应慎用或禁用。治疗按各期治疗急性期:1）中和稀释治疗碱性烧伤——橘子水、食醋酸性烧伤——氢氧化凝胶、氧化镁用花生油、液状石蜡、牛奶吞服，保护创面治疗2.足量抗生素+激素（抗休克、消肿、防瘢痕。疑穿孔禁用。）3.喉阻塞——气管切开术4.全身支持治疗:抗休克、止痛、纠正水电解质紊乱、输血、鼻饲饮食（既保证营养，又防止食管闭锁）治疗缓解期:主要通过检查了解食管受损的程度、范围，早诊断和治疗食管狭窄。该期对病人的预后十分重要。治疗狭窄期:1.食管镜下，探条扩张。2.食管逆行扩张法：胃造瘘——吞入引线——连接梭形扩张子——循环牵拉——扩张食管3.外科手术治疗:空肠或结肠代食管预防1.加强强酸、强碱化学品管理。上锁、标签醒目。2.不用日常容器盛放，避免误吞。颈部肿块颈部肿块与颈部肿瘤为两个概念即颈部肿块不一定全是肿瘤,但颈部肿瘤必然是颈部肿块（书本p404.）颈部肿块中：80%为肿瘤其中：80%为恶性肿瘤其中：80%为转移性肿瘤（淋巴结）一、颈部炎症性肿块（占20%）1、非特异性炎性肿块：由于头、面、颈部的感染所致邻近的淋巴结感染，如牙龈感染引起颌下肿块（淋巴结炎症），又如咽喉部感染引起颈上部淋巴结肿大、压痛。2、特异性炎性肿块：比较常见的为颈部淋巴结核病，可以一侧或双侧颈部触及一个或数个成串淋巴结。个别病人的某一肿块较大甚至破溃出脓。这类病人大部分伴有肺结核。二、颈部肿瘤性肿块（占80%）1、良性肿瘤：a、神经鞘膜瘤：据各种神经功能出现症状及部位，如迷走神经瘤可见声嘶，舌下神经瘤见伸舌偏斜b、血管瘤：毛细血管瘤或海绵状血管瘤c、混合性血管瘤：毛细血管和海绵状血管瘤混合生长2、恶性肿瘤一、转移性：a、鼻咽癌60-80%病人发生颈淋巴结转移部位：颈上深部b、扁桃体恶性肿瘤部位：颌下及颈上深部c、喉咽癌部位：颈动脉三角区(颈动脉交叉处)d、喉癌部位：颈动脉三角区及气管前e、甲状腺癌部位：喉及气管前,晚期颌下及锁骨上f、鼻腔鼻窦癌部位：颌下及颈上深部g、颌面及口腔恶性肿瘤部位：颏下、颌下及颈上深部h、胸腔及腹部恶性肿瘤部位：右胸腔：右锁骨上左胸腔及腹腔、盆腔：左锁骨上二、原发性：a、恶性淋巴瘤：部位：一侧或双侧颈部淋巴结，伴腋下、腹股沟、腹腔、纵隔、肘部等全身淋巴结肿大b、神经源性恶性肿瘤及小唾液腺源性恶性肿瘤：部位：可发生在颈部任何部位，无特点甲状舌管囊肿及瘘管甲状舌管囊肿及瘘管亦称甲状舌骨囊肿、瘘管或舌甲囊肿、瘘管，它为颈部最常见的先天性疾病。《临床表现》颈部正中或稍偏于一侧，相当于舌骨水平上下的囊性肿块，随吞咽上下运动，肿块根部有一条索状物，感染时局部肿胀有疼痛或压痛，破溃后形成瘘管(或先天形成瘘管)，常有分泌物溢出，继发感染时有脓性分泌物溢出。《鉴别诊断》首先要排除异位甲状腺，尤其是注意那些正常部位甲状腺缺失的异位甲状腺，若是则不能手术摘除。《处理》手术摘除。手术中除了摘除囊肿外，必须将瘘管及其分支均一一摘除，减少复发机会。