胸痛病人的急救护理

胸痛的流行病学•人群终身发病率24.6%•门诊：1%-2%主诉为胸痛•急诊：5%-20%主诉为胸痛•三级医院急诊：20%-30%主诉为胸痛•120调度中心：25%为胸痛胸痛中心胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道，全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体系，是在美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证标准的基础上，结合中国的实际情况所确立的认证体系。胸痛中心经国家卫计委医政医管局授权，由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于2013年3月开始筹备，经过5个多月的反复修改和广泛征求意见，完成了中国胸痛中心认证体系和标准的制订，于2013年9月14日在广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作。2014年2月完成了对首批申请认证的5家胸痛中心的资料审核、现场核查和执委会投票等工作环节，于2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位并颁发了牌证。一、定义•胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。•首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。二、胸痛病因肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜间皮瘤心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性:反流性食管炎，膈下脓肿等功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气胸痛的分类病因分类缺血性胸痛非缺血性胸痛危险程度分类致死性非致死性胸痛1.高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI）2.高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性心梗死是指冠状动脉急性闭塞血流中断,所引起的局部心肌缺血性坏死。急性心梗死主动脉夹层主动脉夹层（aorticdissection）主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，使动脉腔撕裂成真假2腔，简称主动脉夹层.本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约3％猝死，两天内死亡约占37％～50％甚至72％，1周内60％～70％甚至91％死亡。及早就医、及早诊断、及早治疗主动脉夹层-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型StanfordA型DeBakeyⅢ型StanfordB型主动脉夹层病因高血压主动脉中层变性，如马凡氏综合征其他：主动脉缩窄、外伤、怀孕和某些医源性因素高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因主动脉夹层临床表现剧烈胸部疼痛：疼痛多为撕裂样、刀割样、难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。含服硝酸甘油无效，多数患者同时伴有难以控制的高血压休克：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷,脉搏细弱等主动脉瓣返流症状：左心功能不全的症状组织灌注不良的症状：是由主动脉及其分支血管的阻塞而引起其它症状：偶尔出现上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，搏动性颈部肿块，反复的肺炎主动脉夹层特征性表现四肢血压不对称，一侧肢体脉博消失矛盾的休克现象：即面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷，但血压升高肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统时所引起的为一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。肿瘤在我国为第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞肺栓塞（PE）的临床症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3肺栓塞临床表现①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺血栓栓塞症最多见的症状②胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心绞痛样疼痛4%-12%③晕厥，可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状④烦躁不安、惊恐甚至濒死感⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见⑥咳嗽、心悸等气胸的定义气胸：胸膜腔内积气称为气胸；根据胸膜腔的压力情况，分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。张力性气胸：由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔而呼气时活瓣关闭气体不能排出，胸膜腔内积气不断增多，胸内压升高，导致胸膜腔压力高于大气压。张力性气胸临床表现症状：病人极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。体征：患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。四、胸痛的分诊1.国外分诊有依据2.国内对于急诊胸痛尚未形成统一的规范的分诊标准3.急性胸痛患者至急诊分诊处五分钟内评估生命体征（呼吸循环意识）是否危重危重患者建立胸痛时间管理表、引导至急诊抢救室、监护、吸氧、紧急治疗非危重患者建立胸痛时间管理表，引导至胸痛诊室诊治急诊接诊医生：1询问胸痛病史2简单查体310分钟内完成首份12导联心电图（怀疑后壁或右心室梗死加做18导联心电图）心电图提示st段抬高或st段压低将胸痛的分诊•心电图发送至“STEMI急诊心内绿色通道”微信群心电图未提示ST段抬高或压低留观室继续观察，依据胸痛鉴别诊断流程诊治分诊注意事项是急性胸痛还是慢性胸痛？•急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。•慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。分诊注意事项部位和放射性质诱发/缓解因素时限伴随症状致命性疾病相关高危因素1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AMI、心包炎、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区(左乳头下)：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AMI、心包炎、主动脉夹层2、性质压迫/榨性、闷涨感：AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹烧灼感：食管炎3、诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：--食管痉挛：进冷液体诱发或自发--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发4、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛5、伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困难--见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛6、致命性疾病相关危险因素AMI--年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖主动脉夹层--高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人)肺栓塞--长期卧床；创伤/骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等体格检查要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)?下肢：单侧肿胀?几种常见胸痛的特征高危胸痛的辅助检查急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌钙蛋白、CK-MB，动态监测肺栓塞（PE）①血气分析；D-二聚体②胸片③CTA④UCG⑤B超查下肢深静脉血栓（DVT）主动脉夹层（AD）心电图心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、CTA、UCG张力性气胸（TP）胸片可确诊急诊鉴别要素高危胸痛的急救护理急性心肌梗死的急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.氧气吸入注意保暖3.建立静脉通路，硝酸甘油抽血化验迅速准备抢救用品（除颤仪抢救车呼吸气囊必要时气管插管上呼吸机）抗凝治疗4.镇静止痛吗啡5.心电监护，严密观察神志、心率、心律、血压6.PCI前的准备7.护送患者至介入科或心内科，做好交接8.做好护理记录主动脉夹层急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.绝对卧床休息，氧气吸入3.强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。4.建立静脉通路，补充血容量5.降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降至100～120mmHg。β受体阻滞剂减慢心率至60～70次／分）6.心电监护，严密观察神志、心率、血压7.PCI前的准备8.护送患者至介入科或心外科，做好交接9.做好护理记录主动脉夹层急救护理介入治疗以导管介入方式在主动脉内置人带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，治疗主动脉夹层。目前，此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗，和选择性外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。外科手术治疗修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。肺栓塞急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.安置患者取中凹卧位3.高浓度给氧4.建立静脉通路，给予抗休克治疗5.镇静止痛6.心电监护，严密观察神志、心率、血压;完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT以抗凝为主：静脉肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网8.护送患者至介入科或心内科，做好交接9.做好护理记录张力性气胸的急救护理.1.迅速排气减压紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。.1.迅速排气减压紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。张力性气胸的急救护理肺栓塞急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.安置患者取中凹卧位3.高浓度给氧4.建立静脉通路，给予抗休克治疗5.镇静止痛6.心电监护，严密观察神志、心率、血压;完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT以抗凝为主：静脉肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网8.护送患者至介入科或心内科，做好交接9.做好护理记录张力性气胸的急救护理.1.迅速排气减压紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。张力性气胸的急救护理.1.迅速排气减压紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。张力性气胸的急救护理2.安置胸腔闭式引流3.给予半卧位4.保持呼吸道通畅，氧气吸入5.缓解疼痛6.动态观察病情变化观察血压、心率、意识等变化；观察病人呼吸的频率、节律和幅度；有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；有无气管移位或皮下气肿的情况7.做好开胸探查的术前准备