现代护理质量管理工具及应用

北京大学公共卫生学院简伟研2016.5·北京发现问题分析原因调整改善头脑风暴、查检表、控制图流程图+查检表+柏拉图、鱼骨图、层别法PDCA、层别法、控制图备选问题重要性紧迫性可行性表决高危导管可留置时间内的意外拔管参与人充分讨论，相互启发、“脑力激荡”7票高位导管留置部位感染4票肠内营养造成腹泻2票病人意外跌倒1票……………………备选问题重要性紧迫性可行性表决高危导管可留置时间内的意外拔管参与人充分讨论，相互启发、“脑力激荡”7票高位导管留置部位感染4票肠内营养造成腹泻2票病人意外跌倒1票……………………备选问题重要性紧迫性可行性合计高危导管可留置时间内的意外拔管4.03.64.011.6高位导管留置部位感染3.53.93.210.6肠内营养造成腹泻3.32.82.48.5病人意外跌倒4.22.54.110.8……………………赋值评分——不良事件记录时间病人负性事件名称负责人后果……………………………2011.3.2;11:10张三跌倒（床边）马丽病人无碍；家属投诉2011.3.7;14:24王五腹腔引流管意外拔出李林引流管复位2011.3.10;3:05赵六肠内营养造成腹泻张欢调整医嘱2011.3.10;5:14李四深静脉置管意外拔出马丽重返手术室…………………………2011.4.1;10:05钱二胸腔引流管处感染刘倩外科处理2011.4.5;21:15史七动脉留置针意外拔出马丽留置针复位2011.4.8;12:45孙一腹腔引流管处感染李林外科处理2011.4.12;7:05钱二气管插管意外拔出马丽紧急处理并复位插管…………………………××医院护理相关负性事件记录表——不良事件记录时间病人负性事件名称负责人后果……………………………2011.3.2;11:10张三跌倒（床边）马丽病人无碍；家属投诉2011.3.7;14:24王五腹腔引流管意外拔出李林引流管复位2011.3.10;3:05赵六肠内营养造成腹泻张欢调整医嘱2011.3.10;5:14李四深静脉置管意外拔出马丽重返手术室…………………………2011.4.1;10:05钱二胸腔引流管处感染刘倩外科处理2011.4.5;21:15史七动脉留置针意外拔出马丽留置针复位2011.4.8;12:45孙一腹腔引流管处感染李林外科处理2011.4.12;7:05钱二气管插管意外拔出马丽紧急处理并复位插管…………………………××医院护理相关负性事件记录表2271024意外拔管留管感染肠营养腹泻意外跌倒其他2100043321012345严重后果中度严重——不良事件记录24681012141618123456789时间（周、月）负性问题的数量或发生率负性问题的监测预警线，通常是标准差的倍数案例：某医院综合ICU置管管理的信息采集2015年2月管道名称UEX例数当月导管留置日数UEX发生率（例数/留置日数）当月导管置管例数UEX发生率（例数/置管例数）胃管326311.4‰644.7%尿管33638.3‰993.0%深静脉置管11178.6‰482.1%气管插管01440620案例（续）：某医院综合ICU四种管路UEX发生率及持续监控9.08.810.411.87.67.86.57.86.90.02.04.06.08.010.012.014.0尿管UEX率(‰)7.39.66.95.45.610.56.94.36.00.02.04.06.08.010.012.0胃管UEX率(‰)2468101214161812345678924681012141618123456789月月不良事件甲不良事件丙246810121416123456789月不良事件乙246810121416123456789月不良事件丁案例：WHO推介的外科安全查检表时间外科负性事件2005.1.5切口感染2005.1.12术中大出血2005.1.21麻醉药剂量不足…………外科负性事件记录表AE类型数量比例麻醉意外手术位置错误器械遗漏切口感染……半年计数统计100%00不良事件类型ABCDE204060801530456075数量案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程麻醉意外手术部位错误器械遗漏切口感染案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程负性事件的记录重点问题的识别要因分析对策选择验证及效果确认标准化推广至更大范围查检表柏拉图要因图案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程收到住院证与病房电话确认评估病人病情到达病房：床边病房护士口头交接病房护士在转运单上签字转运单带回抢救室放入留抢病例存档准备材料一般患者：填写一般患者转运单危重患者：填写危重患者转运单准备转运物品，选择转运工具某院抢救室病人入院流程图日期姓名电话确认准确资料准备完整病情评估正确转运单填完整物品准备齐全交接内容完整交接单存档查检表基于“流程图”设计的查检项目在流程图的指引下，查检的各个类别之间没有交叉某院抢救室病人入院交接不规范的查检表备注：已交接的内容打“√”，未交接的内容打“×”，交接不全原因请根据交接情况打“√”某院抢救室病人入院交接不规范查检资料的统计结果百人次交接内容不完整病情评估不正确电话确认不准确资料准备不完整物品准备不齐全交接单填写不完整交接单未存档总计11610106211462258943225331896342143累计件数59272513954142累计百分比41.55%60.56%78.17%87.32%93.66%97.18%100.00%100.00%项目查检300位入院患者，历时15天，统计得出抢救室患者入院交接规范的人次：80.33次/百人某院抢救室病人入院交接不规范的柏拉图分析40.4%59.6%75.9%85.8%92.2%97.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%020406080100120140次/百人改善重点柏拉图的各个类别之间不能有交叉某院分析急诊住院病房交接不完整的鱼骨图分析交接内容不完整物工具环境人经验不足惯性思维未按交接规范执行需立即转移交接内容多无急诊关注重点项目不全归档不恰当过敏史无提醒急诊检验检查结果病区无法查阅使用纸质病历仪器报警红灯响被打断家属咨询交接单不合理抢救室护士患者病情危急无急诊电子病历系统信息系统不完善交接受干扰：表要因某院分析急诊住院患者病情评估不正确的鱼骨图分析病情评估不正确方法环境无统一评估表评估方法依赖经验仪器报警红灯响被打断人医生凭经验评估轮转医生多评估模式工具缺乏交接受干扰：表要因患者周转快病情变化凭经验评估低年资护士多护士患者评估结果无法共享医护各自评估无智能信息系统某院分析急诊住院电话确认不准确的鱼骨图分析住院电话确认不准确方法环境人经验不足责任心不强表达能力不强无电话交接规范仪器报警红灯响被打断交接方式不统一急诊护士责任心不强认知不足病区护士病区环境嘈杂受干扰：表要因红灯响被打断抢救室环境嘈杂受干扰仪器报警认知不足沟通对象不正确交接双方未互留联系方式沟通不良未使用规范用语意外拔管原因的层别分析时间病人负性事件名称病人精神状态输注液性质责任人……××医院××科室护理相关负性事件记录表白天夜间意外拔管发生率责任护士的工作时间意外拔管发生率5y3-5y1-3y1y平静躁动意外拔管发生率发生时间病人状态营养液意外拔管发生率输注液性质药液意外拔管原因的层别分析该科室护士长收集变革前3个月和变革后各3个月的数据：空肠置管例数意外拔管例数(粗)意外拔管率变革前451419.31%变革后460347.39%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%改革前改革后以下的结果能否说明变革的效果？意外拔管的干预评价为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率，××医院××科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？9.31%7.39%意外拔管的干预评价如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占20%情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供……意外拔管的干预评价如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意外拔管率假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？时点病例的精神状态空肠置管例数意外拔管例数意外拔管率改革前躁动2032813.79%平静248145.65%小计451429.31%改革后躁动921314.13%平静368215.71%小计460347.39%9.31%7.39%0%2%4%6%8%10%12%14%16%改革前改革后13.79%14.13%0%2%4%6%8%10%12%14%16%变革前变革后躁动病例的意外拔管率5.65%5.71%0%2%4%6%8%10%12%14%16%变革前变革后平静病例的意外拔管率意外拔管的干预评价躁动+平静病例的意外拔管率思考：变革没有收到预期效果，怎么办？PDCAPDCAP评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定质量改善计划本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率冲管和(或)封管方法并非造成意外拔管的主要原因变革冲管和(或)封管方法依然不到位新的质量改善方案值得关注的资源：中卫护研院公开课《医院敏感性护理质量指标的测量实践活动》冯志仙《护理质量的聚焦与分析》杨磊