儿科护理学第五章营养障碍疾病患儿的护理

第五章营养障碍疾病患儿的护理第一节能量与营养素的需要一、能量的需要1.基础代谢：婴幼儿基础代谢相对较成人高2.食物的特殊动力作用3.活动：随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加4.生长：生长发育所需能量为小儿所特有5.排泄6.常用估算方法：婴儿每天约需能量110kcal/kg，以后每增加3岁减去10kcal/kg（1kcal=4.2kJ）二、营养素的需要1.产能营养素2.非产能营养素第二节小儿喂养与膳食安排一、乳汁成分二、母乳喂养的优点：母乳中营养素及比例适合，含有丰富的免疫因子，又不易污染，不易过敏，因此它可降低婴儿死亡率及患病率，减少营养不良的危险性，它还经济、方便、省力、省时，便于母婴情感交流，便于观察护理婴儿，其它还促进母亲康复，有利于计划生育，三、母乳喂养禁忌症：急慢性传染病，重症心、肝、肾疾病，乳腺炎四、混合喂养：指将母乳与牛乳或其他代乳品混合使用的一种喂养方法四、人工喂养1.乳品及代乳品鲜牛乳全脂奶粉蒸发乳酸牛乳婴儿配方奶粉羊乳其他：豆浆2.婴儿奶量的计算例：某婴儿体重7kg，计算奶量及牛乳以外的需水量（每100ml牛乳中含能量66kal)每日需要总能量：110kcal/kgX7kg＝770kcal100ml牛奶加5g糖后的总能量：66＋4X5＝86kcal每日需用牛乳量：100：86＝y：770y=900ml每日需水量：150x7＝1050ml牛乳以外需水量：1050－900=150ml3.人工喂养的注意事项1）选择合适的奶瓶和奶嘴2）食具用具应洗净、消毒，乳品分次配制3）最好选用配方奶4）每次哺喂前试乳液温度5）喂奶时使奶嘴充满乳液，以免吸入空气6）随时调整乳量4.断奶指导1）生后４－６个月开始添加辅食2）断奶时间：生后１０～１２个月3）酷暑寒冬不宜断奶4）生病不宜断奶5.辅食添加4个月以上的婴儿每天乳量达１０００ml以上或每次哺乳量超过２００ml应添加辅食1～3个月鲜果汁，菜汤，鱼肝油制剂4～6个月米糊、乳儿糕、烂粥、蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血、菜泥、水果泥7～9个月烂面、饼干、鱼、蛋、肝泥、肉末、菜末、水果泥10～12个月软饭、挂面、馒头、面包、碎肉、豆制品、碎菜、水果丁6.儿童、少年的膳食安排幼儿膳食：1）能量要充分2）食物应细、软、碎，易于咀嚼、消化3）良好的食欲4）食品品种多样化，注重色香味形5）让小儿有择食自由6）创造良好进食环境，培养良好进食习惯7）选择合适的烹调方法第三节营养不良（一）概述随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，营养不良在世界各国的发生率在逐年下降，我国的状况也是一样。六、七十年代处于饥荒时期，人们吃不饱，穿不暖，营养不良患者到处可见，我国5岁以下儿童营养不良发生率高达20.6%，八十年代，党和国家正确的方针、政策指引，人民生活得到明显地改善，营养不良发生率下降至9.7%，目前造成营养不良的主要原因，不是经济贫困吃不饱，绝大部分都是喂养不当或疾病造成的。（二）定义蛋白质-热能营养不良（protein-energymalnutrition）即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。（三）病因1.长期摄入不足2.需要量增多：急慢性传染病恢复期、双胎早产3.消耗量过大：糖尿病、甲亢4.先天畸形：唇裂5.消化吸收障碍：慢性腹泻消化酶缺乏（四）病理生理（Pathophysiologiy）1.新陈代谢异常（1）蛋白质：蛋白质摄入不足，低蛋白性水肿。（2）脂肪：机体动员消耗脂肪，肝脏脂肪浸润及变性。（3）碳水化合物：糖原累积不足导致低血糖。（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。2.各系统功能低下（1）消化系统：食欲不振，腹泻等。（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等。（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。（4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等。（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。（五）临床表现1.体重不增（最早出现的症状）至体重减轻。2.皮下脂肪减少，近消失。3.皮下脂肪消耗顺序：腹部躯干臀部四肢面部。4.各器官功能紊乱的表现。（六）临床分型及分度1.营养不良分度2.营养不良分型体重低下型：体重低于同年龄同性别参照人群值的均数减2个标准差生长迟缓型：身高低于同年龄同性别参照人群值的均数减2个标准差消瘦型：体重低于同身高同性别参照人群值的均数减2个标准差（七）治疗1.纠正体液及电解质失衡2.治疗原发病3.控制并发症4.补充营养5.促进消化功能的改善(八)护理1.调整营养:循序渐进：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加饮食轻度营养不良：较早添加含蛋白质和热能较高的食物.中重度营养不良：热能和营养物质的供给应由低到高，逐渐增加要注意观察小儿食欲及大便的性状、数量，如食欲差，出现恶心、呕吐，大便次数比原来增多或含有不消化食物，应暂停添加，待过1-2周后，再重新调整辅食，并选择孩子喜吃的食物，以增加其食欲。选择食物：适合患儿的消化能力，要符合营养需要，高蛋白，高能量、高维生素的饮食，鼓励母乳喂养观察效果：每周测一次体重，每月测身长一次2.支持疗法：给予各种消化酶，苯丙酸诺龙肌注，鼻饲，静脉营养，锌制剂3.避免感染：实行保护性隔离，预防感染，保持皮肤清洁干燥，做好口腔护理。做好口腔清洁卫生，因为营养不良的小易缺乏多种维生素而导致口腔疾病。一般可在两次喂奶间给予少量开水，防口腔炎与霉菌感染。发现鹅口疮可涂1%的龙胆紫。对口腔粘膜溃疡者，吹敷锡类散，可促使愈合。与感染患儿分室居住，减少亲友探视。严格无菌技术操作。有粘液性水肿患儿注射后的针眼要久压，防止感染。会阴清洗，每天2次，预防红臀。4.病情观察低血糖注意巡视，特别是夜间3-5时，易发生低血糖，应加强巡视，以防患于未然。对家属解释患儿进食的重要性，指导晚间十一时左右进食一次。小儿因维生素A缺乏引致两眼角膜干燥、混浊、软化甚或溃疡时，应在医生指导下，给滴鱼肝油或抗生素眼药水。滴时动作要轻柔，以防角膜溃疡穿孔。双眼干燥不能闭合者，用生理盐水纱布遮盖双眼，必时用鱼肝油滴双眼，晚上睡觉前双眼可涂眼膏，以保护角膜。5..健康教育第五节维生素营养障碍一、维生素D缺乏性佝偻病1．营养性维生素D缺乏病的概述VitD缺乏病是婴幼儿较常见的营养缺乏症，以钙磷代谢失常及骨样组织钙化不良为特征。重者造成骨骼畸形称为VitD缺乏性佝偻病。当VitD缺乏而甲状旁腺反应迟钝，致使血游离钙处于低水平，可引起神经肌肉兴奋性增高，发生惊厥或肌肉痉挛，称为佝偻病性手足搐搦症。营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大，是儿童保健重点防治的“四病”之一。2．营养性维生素D的来源、代谢及调节来源：内源性：主要来源;外源性：食物中的维生素D及通过母体—胎儿转运来的维生素D3.病因：①日光照射不足：最主要的病因②维生素D摄入不足③食物中钙、磷含量过低或比例不当④维生素D的需要量增大⑤疾病影响及其他4.发病机制5.临床表现和辅助检查1）初期:3个月左右起病,临床表现：非特异性神经精神症状,体征：枕秃,生化：Ca,P,CaxP,X线正常或钙化带稍模糊，无明显骨骼改变2）激期:骨骼改变.头部3－6个月颅骨软化,7－8个月方颅,胸部多见于1岁左右,佝偻病串珠、郝氏沟、鸡胸、漏斗胸,四肢佝偻病手镯、脚镯、“O”、“X”,运动功能发育迟缓,神经精神发育迟缓.检查：血钙稍低,血磷明显下降,CaxP30,APK升高,长骨临时钙化线模糊或消失,骨骺软骨明显增宽,骨质疏松.3）恢复期,临床症状和体征减轻,钙磷浓度、钙磷乘积恢复正常,碱性磷酸酶开始下降.X线改善4）后遗症期6.治疗:控制病情活动，防止骨骼畸形,以口服维生素D为主,严重骨骼畸形，外科手术矫治7.护理:1)增加体内的vitD2)补充vitD，同时补充钙剂3)鼓励接受日光照射，增加富含vitD的食物摄入4)预防骨骼畸形和骨折5)加强体格锻炼，对骨骼畸形进行矫正6)观察有无vitD中毒症状7)健康指导：掌握VitD的预防量，出生2周后400U/日,多晒太阳,提倡母乳喂养，及时添加辅食,孕妇多户外活动，增加营养.一、维生素D缺乏性手足抽搐症1.病因佝偻病同是维生素D缺乏时，而甲状旁腺功能低下，当血总钙浓度低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)或钙离子低于1.0mmol/L(4mg/dl)，神经肌肉的兴奋性增高，出现全身惊厥，手足肌肉抽搐或喉痉挛等，多见于6月以内的婴幼儿。2.临床表现：主要临床表现为惊厥，喉痉挛和手足搐搦，常伴程度不等的佝偻病表现。1）典型发作：惊厥：突然发生四肢抽动、两眼上窜面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至一日数十次，一般不发热。手足搐搦：突发手足痉挛，呈弓状，双后呈腕部屈曲，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲，所谓助产式手，芭蕾舞足，可见较大婴儿、幼儿及儿童；喉痉挛，婴儿多见喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状中以无热惊厥为最常见。2）隐匿型：在不发作时，可引发以下神经肌肉兴奋的体征。面神经征(Chvostek征)：以手指光或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，能引起眼睑和口角抽动为阳性，新生儿期可呈假阳性。腓反射（Peroneal）：以叩诊骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，可引起足向外侧收缩者即为阳性。Trousseau征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。3.治疗原则:控制惊厥或解除喉痉挛,钙剂治疗,症状控制后补充vitD4.护理1)预防窒息2)保持呼吸道通畅3)用药护理（镇静药，钙剂）4)保护患儿安全5)健康教育:讲解病因，惊厥及喉痉挛发作时的护理知识,坚持每日户外活动,钙剂的补充.