脑血管疾病病人的护理

第九章神经系统疾病病人的护理第四节脑血管疾病病人的护理Cerebralvasculardiseases，CVD教学目标【掌握】各型脑血管疾病病人的护理评估、护理措施；【熟悉】脑血管疾病的分类；脑血管疾病的病因及危险因素；各型脑血管疾病的临床表现。【了解】各型脑血管疾病的诊断与治疗要点。颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。脑的血流及其调节•正常脑血流量：800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量：1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。•脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节脑血管疾病概述脑血管疾病（CVD）是各种由各种病因使脑血管发生病变导致脑功能缺损的一组疾病的总称。急性脑血管疾病又称脑血管意外、脑卒中，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑血液循环和功能缺损的临床事件。一、脑血管疾病的定义常见病、多发病120-180/10万三大死亡原因之一100万/年遗留瘫痪、失语等严重残疾75%社会和家庭带来沉重负担CVD二、脑血管疾病的分类情况根据起病情况：将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型。根据神经功能缺失症状的持续时间分为：短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）（小于24小时）和脑卒中（超过24小时）根据病理性质可分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损害最常见心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常，特别是心房纤颤等血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤、寄生虫）等三、脑血管疾病的病因和危险因素心脏病糖尿病TIA吸烟酗酒高血脂症年龄、性别、遗传其他高血压脑卒中短暂性脑缺血发作transientischemicattack,TIATIA概述•概念：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内恢复，可反复发作。•短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。病因动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因。TIA临床表现•TIA基本临床特征发作性短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区。局灶性脑或视网膜功能障碍的症状：多为症状刻板出现，反复发作年龄多在50岁以上TIA临床表现•颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍。眼动脉缺血:一过性单眼黑曚优势半球缺血:可有失语特征性症状TIA临床表现椎－基底动脉系统：•常见症状：眩晕、平衡障碍，一般不伴耳鸣•特征性的症状：跌倒发作（仰头或转头时下肢突然失去张力而突发跌倒，但无意识丧失）；短暂性全面性遗忘（发作性短时间记忆丧失）一般症状：言语不清、复视、共济失调、视物模糊、声音嘶哑等1.血液检查：可有血糖、血脂、血黏度异常。2.颈部超声波检查：可有双侧颈动脉狭窄。3.彩色经颅多普勒（TCD）：可有颅内大动脉狭窄。4.数字减影血管造影（DSA）：可见颅内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。辅助检查（一）病因治疗积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等病因。（二）药物治疗1.抗血小板聚集药物：阿司匹林、双嘧达莫2.抗凝药物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤类中药：如丹参、川芎嗪。（三）外科治疗：颈动脉狭窄程度大于70％的TIA病人可考虑手术．治疗要点五、护理诊断/问题1．知识缺乏：缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关．2．潜在并发症：脑卒中。3．有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。护理措施1．保持病室安静，避免大声喧哗，动作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。2.帮助别人寻找和去除危险因素，积极治疗原发病，改变不良生活方式。3.用药护理按医嘱服药，在用抗凝药治疗时，观察有无出血倾向；运用抗血小板聚集药注意观察有无上消化道出血征象。健康指导1、疾病知识指导详细告知病人本病的病因、常见症状、预防及治疗知识。2、饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食、充足蛋白质和丰富维生素饮食，少吃甜食；忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食，保持理想体重。3．用药指导：按医嘱服药，不要随意改药和停药；告之病人药物的作用、不良反应及用药注意事项。4.安全指导：指导病人合理休息运动，并采取适当的防护措施；发作时卧床休息，注意枕头不宜太高（以15°-30°为宜），仰头或转头时应缓慢、转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌倒；频繁发作的病人减少独处时间▲TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过24小时即可完全恢复。▲TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。▲护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。课堂小结三、脑梗死cerebralinfarction，CI一、疾病概述1.概念：又称缺血性脑卒中，是指由于脑血液供应障碍，引起缺血缺氧，导致局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成和脑栓塞等。2.发病情况：约占全部脑卒中的75%，是最常见的一类脑血管疾病、易复发、病死率10%脑血栓形成Cerebralthrombosis脑血栓形成（CT）:是脑动脉主干或皮质支动脉动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供应中断，脑组织缺血缺氧导致脑软化坏死，出现局造性神经系统症状和体征。CT是脑梗死中最常见的类型名词解释：何谓脑血栓形成？1．脑动脉粥样硬化★：是脑血栓形成的最常见病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2．脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。3．其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。（一）病因血栓形成脑血管血流中断脑缺血、缺氧脑坏死或软化功能障碍（二）发病机制临床表现★1.多见中老年，男多于女2.常在安静休息时发病，或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体瘫痪。3、病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状4.发展缓慢，1-3天达到高峰。5.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。一般表现2临床类型（1）完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内（6h）达到高峰。（2）进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。（3）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。辅助检查•1.颅脑CT发病24小时后梗死区出现低密度梗死灶•2.MRI脑梗死数小时内，可清晰显示病灶区3.血管造影发现血管狭窄和闭塞的部位处理要点•1.急性期的治疗原则①超早期治疗：应力争超早期（发病3-6H内）溶栓治疗；并进行综合保护治疗，降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；②要采取个体化治疗原则；③防治并发症，如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁征，抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；④整体化治疗：支持、对症和早期康复；对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。2.超早期溶栓治疗目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。（1）临床常用的溶栓药物：①尿激酶（UK）：静脉滴注或DSA监视下超选择性介入动脉溶栓；②rt-PA：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有效，宜在发病后3小时内进行。防治脑水肿•脑水肿高峰期：发病48h-5d•药物：20%甘露醇、速尿等血压调控•只有血压过高时才做处理，使用降压药切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。脑保护治疗可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。降低脑代谢、干预缺血。抗血小板聚集治疗发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂如噻氯匹定、氯吡格雷等也可应用。康复治疗•尽早进行，主要目的是促进神经功能恢复，包括患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗。脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍。约占脑梗死的15%。病因•脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：①心源性：最常见；（如风心病、心肌梗死等）②非心源性；（如动脉粥样硬化、骨折脂肪栓子）③来源不明。临床表现1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。2.多在活动中突然发病3.起病急骤是其主要特征，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。4.常见症状局限性抽搐、三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）、失语等5.严重时，大面积脑栓塞基底动脉主干栓塞昏迷、有死亡危险实验室检查•1.头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。•2.脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞•3.心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。治疗要点•1治疗原发病根除栓子来源最为重要。•2脑部病变参照脑血栓形成治疗。主要护理诊断•躯体移动障碍:偏瘫和平衡能力降低有关•自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关•有废用综合征的危险:与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关•焦虑与偏瘫、失语有关护理措施急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢，使脑血流量减少而加重病情。•饮食护理低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。生活护理•协助卧床病人完成日常生活护理，保持皮肤清洁，定时翻身，以免压疮发生。•恢复期病人鼓励独立完成生活自理活动，起坐锻炼：抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐30～60分－站立步行锻炼：扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练意识障碍者，加防护栏，以免坠床。用药护理•1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完心理护理关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心健康指导•告知病人及家属应积极治疗原发病•生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环•老年人防体位性低血压致脑血栓形成•病人及家属学会康复功能训练的基本方法•定期到医院复查