温胆汤

•1.温胆汤到底是治疗什么的？•2.为什么叫“温”胆？•3.《三因方•卷九》温胆汤临床如何加减应用？•据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首，出自十一部方书。考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，该书在靖康之后亡佚，《备急千金要方》首次转载。《备急千金要方》引《集验方》之温胆汤•温胆汤治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方。半夏竹茹枳实（各二两）橘皮（三两）甘草（一两）生姜（四两）上六味咀，以水八升煮取二升，分三服。（一本有茯苓二两、红枣十二枚）∙《集验方》温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方病证的病机要点。君：------温胆舒郁，散寒化痰之功；四两臣：------主入脾胃经，和胃气而通阴阳，又燥湿化痰，二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。佐：------理气化痰；性凉，使全方温而不热。使：------益气和中，扶助正气，兼以调和诸药。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。《三因方》卷八之温胆汤温胆汤治胆虚寒，眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆慑（she），奔气在胸，喘满，浮肿，不睡。半夏（汤洗去滑）1两半，麦门冬（去心）1两半，茯苓2两，酸枣仁3两（炒），炙甘草1两，桂心1两，远志（去心，姜汁炒）1两，黄芩1两，萆薢1两，人参1两。每服4大钱，用长流水1斗，糯米1升，煮蟹眼沸，扬2000-3000遍，澄清，取2盏，入药在内，加生姜7片，煎7分，去滓。不以时服。《普济方•卷三十四》收《备急千金要方•卷十二》“千里流水汤”原方而更名为温胆汤以上三方的变化主要是竹茹与黄芩的易换，加配健脾益气、养心安神及温补命门之火的药物。提示温胆中稍佐清胆，加配调养心脾以养神气和温补命火助祛胆寒的思路。《三因方•卷九》温胆汤•温胆汤治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。半夏(汤洗七次)竹茹枳实(麸炒，去瓤，各二两）陈皮（三两）甘草（一两，炙)茯苓（一两半）上为锉散。每服四大钱，水一盏半，，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。•《三因方•卷九》温胆汤在《集验方》温胆汤的基础上减至五片，而竹茹用量未变。由于用量上的变化，导致药物在方中的地位也发生了变化，使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；其在方中的作用，由原方的佐制温胆药物，到本方的清胆和胃为君药，提示全方功效由原来的温胆和胃，理气化痰变为清胆和胃，理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。•提示胆气虚寒仅是胆腑病机之一。《直指小儿》卷一方之温胆汤温胆汤主治小儿惊悸顽痰半夏（制）2钱半，枳实2钱半，茯苓半两，橘红1钱半，甘草1钱半，酸枣仁（温汤浸，去壳）2钱半。每服1钱，入竹茹少许，加生姜、大枣，水煎服。上锉散。《医方类聚》卷二十三引《经验秘方》之温胆汤温胆汤定心志陈皮2钱，半夏1钱半，茯苓1钱，枳实半钱，甘草半钱，远志1钱，酸枣仁半钱。上作1服。水2盏，加生姜7片，煎至8分，空心温服。滓再煎。《明医杂著》卷六方之温胆汤温胆汤主治胆气怯弱，惊悸少寐，发热呕痰，饮食少思半夏1两，枳实1两，橘红1两5钱，茯苓7钱半，甘草（炙）4钱。每服1-2钱，加生姜、大枣，水煎服。•《直指小儿•卷一》温胆汤，《医方类聚•卷二十三》温胆汤，《明名杂著•卷六》温胆汤，此三方均治疗惊悸，神志不宁之证，提示惊悸、少寐等神的病变为胆腑最为常见的表现之一；同时在用药上提示温胆汤治疗神的病变时佐用寒凉竹茹可视情去之，并可增加养心宁志安神合健脾之味，从全方药物性味配伍来看，更能体现“温胆”之温养思路。《万病回春•卷四》惊悸篇：•惊悸属痰火而兼气虚者，宜清痰火以补虚也。•温胆汤治痰火而惊惕不眠。人参白术（去芦）茯神（去皮木）当归（酒洗）生地黄（酒洗）酸枣仁（炒）麦门冬半夏（姜汁炒）枳实（麸炒）黄连（酒炒）竹茹山栀（炒，各等分）甘草（三分）辰砂（五分临服研末调入）上锉一剂。姜一片，枣一枚，乌梅一个，竹沥调辰砂末服。《活人方•卷六》温胆汤温胆汤痰气火并结于中宫，在上则眩晕，干呕作酸；在下则腹痛便燥半夏3钱，橘红1钱5分，枳实1钱，黄连1钱，天麻2钱，苏子1钱5分，厚朴1钱，黄芩1钱，竹茹1钱，生姜汁5匙（泡用)。上水煎泡，加姜汁午前后服。•《万病回春•卷四》温胆汤治痰火，《活人方•卷六》温胆汤治痰气火，可看出，方证间经《三因方•卷九》胆郁至《万病回春》和《活人方》的胆郁化火，温胆汤主治已由胆气虚寒证变为痰火扰胆证，此三方已去原方温胆之义甚远。但提示胆证有寒热之辨，治法上有温、清之异。《笔花医镜•卷二》•温胆汤治胆气虚寒，梦遗滑精等症。制半夏一钱五分，枳实八分，陈皮、茯苓一钱五分，人参一钱，熟地、炒枣仁三钱，远志一钱，五味子一钱，甘草炙五分，生姜三片，枣一枚。•《三因方•卷八》及《笔花医镜•卷二》的温胆汤，均治胆寒“遗滑”精的病变，而组方上加配养肝血，宁心神，健脾气，补肾精，温肾阳等药物，温养兼顾。《古今医彻》卷一方之温胆汤温胆汤主治伤寒挟惊半夏1钱，枳实1钱，竹茹1钱，茯苓1钱，甘草3分（炙），广皮1钱，钩藤钩2钱。加生姜1片，大枣1枚，水煎服。《陈素庵妇科补解》卷一方之温胆汤温胆汤主治妇女经行，卒遇惊恐，因而胆怯，神志失守，经血忽闭，面青筋搐，口吐涎沫，此缘惊则气乱，恐则气结故耳远志、枣仁、茯神、当归、川芎、香附、钩藤、半夏、广皮、甘草、茯苓。肝胆同治•从《集验方》得之“大病后”，之后的《三因方•卷九》的“气郁生涎”，《古今医彻•卷一》的伤寒挟惊，到《陈素庵妇科补解•卷一》的“卒遇惊恐”，提示体虚、气郁、痰扰及惊恐皆可导致胆腑为病。《杂病源流犀烛》卷六方之温胆汤•温胆汤主治怔忡，包络动者人参、茯神、远志、朱砂、金石斛、生地、麦冬、枣仁、甘草、五味子、柏子仁•其药物组成与原方大相径庭，但提示胆腑神的病变，尚有异于温胆化痰的益气滋阴、养心交肾、镇心等的治疗方。•从整个类方的变化，可以看出胆腑病变及治疗的一些规律：体虚、气郁、痰扰及惊恐为胆腑病的常见病因。脾虚不健，痰扰胆腑，气乱肝风，心胆火旺，肾亏胆虚为胆腑病的主要病机。其病位以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等。病性又有胆虚、胆实、胆寒、胆热之不同。温胆汤类方间可以看出胆有神、精、痰、风之病变。类方中除《活人方》温胆汤外，其他方主治证均涉及有不同程度的“神”的病变，如“虚烦”、“不睡”、“易惊”、“烦闷”、“坐卧不安”、“惊悸少寐”、“惊惕不眠”、“怔忡”等，从而说明“神”的病变为胆腑病的主要临床表现之一。1.“心与胆通”(《医学入门•脏腑总论》)，心主的神明和主见的产生，需胆的决断而后现，故胆腑有病，决断失常，波及心肝，则易出现“神”之病变。2.《三因方•卷八》及《笔花医镜•卷二》温胆汤主治中有“失精”、“梦遗滑精”等精之病变。早在《素问•阴阳别论》中也有胆肾同病的记载。因相火发源于肾，寄居于胆。若胆气虚寒，可知肾中相火不足，则精道失约而“失精”。故“精”之病变应为胆腑病变的主要表现之一。3.类方主治中“气郁生涎”、“顽痰”、“呕痰”、“口吐涎沫”、“虚烦”、“眩晕”等“痰”证非常常见，无论病因为何，或寒或热，或虚或实，或气郁或惊恐，最终均可导致痰涎内生，扰于胆腑，故痰扰胆腑为胆腑病变的主要病因病机，所以“痰”的病变为胆腑病变的又一临床表现之一。4.胆病易惊，惊则气乱伤肝，肝伤则出现面青筋搐之“风”证，这也是胆腑病变表现之一。类方间虽方名均为温胆汤，但主治证有胆寒、胆热之不同，胆寒宜温，胆热宜清，因此治疗上又有温胆与清胆之别。胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄。胆寒之时，治以温胆散寒，如生姜，酸枣仁之类，用药不宜过热，故组方选药时常在大量温胆散寒药基础上少佐入性凉的竹茹，以适应胆的温和之性。胆热之时，治以清胆泻火之法，轻则用竹茹，重则用黄芩，此二药皆入胆经，黄芩苦寒，竹茹甘凉，二者有程度上的差别，可视胆热程度而定。心胆火旺甚则可加山栀、黄连、朱砂等味。总之对胆腑病证的治疗应“凉而不遏，温而不热”为宜。•胆寒、胆热均可导致痰涎内生，所生之痰又可扰于胆腑，痰既是病理产物，又是致病因素，在胆腑病变中起着重要作用。同时在类方间主治证中无论有无“痰”之病变，温胆汤类方13首中有12首中都选配了大量的理气化痰、燥湿化痰、健脾化痰的药物，如半夏、枳实、陈皮、茯苓等，提示加配祛痰药在治疗胆腑病变中的必要性。也说明祛痰为胆腑病变的治法之一。•肝胆相表里，胆的疏泄等各种功能有赖于肝气之疏泄作用，二者关系较为密切，故类方中养血疏郁，肝胆并治。气乱伤肝有“风”证时，常配伍钩藤祛惊止搐，并适当加入当归、川芎、香附等养血舒郁之品，以养肝体和肝用，体用并治，有利于内风的平熄。•以神变为主症的胆腑治疗，在温胆或清胆的同时，应从多脏腑着手。类方中选用了益气补脾、滋阴补肝、养心、交通心肾、镇心等多种安神药物进行治疗。•胆寒之时易出现有“精”之病变，选药常以温胆药物加配生熟地、麦门冬、石斛、桂心、五味子等滋肾阴、补肾阳，固精止遗之品，温养兼顾。1.温胆汤到底是治疗什么的？温胆汤类方主治包括有神、精、痰、风等证，病变部位是以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等脏，病性有虚、实、寒、热之不同，从而决定了其临床适应范围的广泛性。•明•吴琨《医方考∙火门》中谓：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。”张秉成在《成方便读∙卷三》中认为：“以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲其得春气温和之意耳”秦伯末在《谦斋医学文稿》中指出：“本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字意义完全不同”。•“病痰饮者，当以温药和之”。所以温胆汤是以温药化痰以解除胆经气郁，而有惊悸不安等神志症状的方药。•《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。此至阴之类，通乎土气。凡十一藏者，皆取决于胆也。夫胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。”胆气不升而无春，无春便无夏，也没有秋冬，无始无终。所以温胆汤关键不在于胆寒胆热，而在于人体气机停滞。•刘渡舟：由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。•罗东逸论温胆汤，谓本方“肃肺以平木邪，降胃以止胆逆，化痰湿以降浊，和中气以升清，弗取峻补而气可复，非用猛攻则邪可退，乃以中平之剂恢复胆府中正温和之气，俾胆气春升，则五脏元真通畅，经络府俞阴阳会通矣!此乃方名‘温胆’之旨也”。•《集验方》的温胆汤以性凉的竹茹为佐的用药配伍，提示胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄，温和的真正意义是“凉而不遏，温而不热”•“热则应脏，寒则应腑”理论•组成：半夏6g、竹茹6g、枳实6g、陈皮10g、炙甘草3g、茯苓5g加生姜3g，大枣1枚，水煎服。水煎服。[1]•温胆汤具有理气化痰，清胆和胃之功效。主治胆胃不和，痰热内扰证。症见心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫。温胆汤方解•《医方集解》：此足少阳阳明药也，橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平甲木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。《经》曰：胃不和则卧不安；又曰：阳气满不得入于阴，阴气虚故目不得瞑。半夏能和胃而通阴阳，故《内经》用治不眠。二陈非特温胆，亦以和胃也。加减化裁•1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳火郁，而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。•2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，以清泄胆腑火热之邪。•3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛