多发伤的急救

多发伤的急救一、概述●工伤和交通事故—社会一大灾害●70年代以来，全世界每年死于车祸35万（300万）多人，伤1千万人●我国89年交通事故25.8万起，伤15.6万人，死5万人●我国99年交通事故41.3万起，伤28.6万人，死8.4万人1104/天，313人/h10人/h●2002年77.3137万起死亡10.9381万[多发伤的定义]同时●单-因素→两个部位→……危及生命相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢●一种伤情既彼此掩盖又相互作用→创伤症候群●不是各种创伤的相加组合●应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延*复合伤*多处伤[流行病学特征]●年龄：青壮年多：2/3●性别：男＞女4.1：1●婚姻：已婚2/3●人群构成：农民居民●文化素质：初小文化50%●时空分布：高温炎热季节，14～20时●暴力性质：车祸占66.5%●伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主[临床特征]1、伤情重●ISS＞16分占绝大多数●多系统、多器官●早期低氧血症＞90%呼吸困难型隐蔽型2、休克多＞50%严重创伤刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h内救治—死亡率0%＞8h内救治—死亡率＞75%3、易漏诊损伤部位多明显、隐蔽同在●原因开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾●多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术●局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾●抓住危及生命的要害●先急后缓，先重后轻胸→腹→颅→四肢5、并发症、感染率高伤口污染●监、治导管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓厌氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素6、死亡率高●伤后数s-min—颅脑、高脊髓、心血管-50%●数min-h—窒息、呼吸循环↓出血—30%●数d-w—感染—MODS—MOF—20%●受伤部位越多，死亡率越高受伤2、3、4、5个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹—84.4%胸、头、腹、四肢—87%颅脑外伤合伴休克—90%7、重建困难、康复期长、致残率高●ISS≥16……致死率36.1%●96年我国残疾约6000万交通事故致残—50%截瘫、四瘫●早期无瑕或疏于矫正——功能障碍●早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼●最大限度减少功能丧失，提高生存质量●生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建二、多发伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅●气道——口、鼻、咽、喉及气管●颅脑伤——舌根后坠堵喉入口●血凝块——上呼吸道阻塞●上、下颌骨折——气道狭窄●义齿、呕吐物——气道阻塞●喉鸣音——气道不全阻塞B（Breathing）呼吸是否正常●锁骨上窝、肋间隙下陷——气道阻塞●粘膜、皮肤紫绀——多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤●呼吸窘迫，肤色紫绀——肺挫伤，出血，炎症，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸↓5-10min心跳↓C（Circulation）●低血容量休克——失血、血浆外渗●心源性休克——张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓●正常血液占体重比率——男7.6女7.2（7%）●轻度休克——失血为血容量10-20%●中度休克——失血为血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h●重度休克——失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷●收缩压桡A—80mmHg腹A—70mmHg颈A—60mmHg●休克指数：脉率（次/分）/收缩压（mmHg）=0.54※休克指数＜1……血容量损失＜1/4※休克指数≈1……血容量损失1/4～1/3※休克指数＞1……血容量损失＞1/3●血压脉率差：收缩压（mmHg）—脉率（次/分）≈40～50※低于正常值：有发生休克的倾向※0～休克临界点※负值愈大，休克愈重●休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂………………80%*严重骨盆骨折……………………35%*严重四肢骨折……………………25%*多发伤…………………………50%～70%●肢体活动※肌力——主动运动，常见偏瘫0级——瘫痪（完全失动）1级——指、趾微动2级——肢体水平移动3级——能抗地心引力动作4级——肌力轻度减退※肌张力——被动运动肌张力增高，反射亢进——锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张——脑干损伤E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASHPLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心脏）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（动脉）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神经）●H=head（头颅）●一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形●二摸：脉搏、BP、捻发音、波动感、压痛●三听：呼吸音●四问：病史[辅助检查]化验：血、尿R、血型、血气分析穿刺和导管检查X-线B-USCTMRISPECT血管造影三、多发伤的急救处理[紧急处理原则]●先救命，后治伤●注意三种可迅速致死而又可逆转的情况※通气障碍低血容量失血量＞40%※循环障碍心泵衰竭张力气胸※未控制的活动性出血心包压塞心脏挫伤[抢救的程序VICP]V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧●畅通气道——仰头抬颏法●开放气道——清除口内呕吐物和气道异物●放置口咽通气道，鼻导管给氧●颌面，喉部损伤——环甲膜穿刺，气管切开●胸部外伤，张力性气胸——气管切开，闭式引流●机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液●防止休克的发生或恶化●扩容抗休克的原则：“快”、“适量”、“稀”[快]※迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V※观察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速输液CVP＞15cmH2O－—心排量达顶点CVP＞20cmH2O－—心衰BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判断心功能输液试验：低右200ml/10minCVP不升或很快下降——增加入量CVP立即上升3-5cmH2O——应强心：西地兰、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70——200ml（4ml/kg）/15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min[适量]输液总量＞估计失液量失血严重微循环瘀滞●血液中液体成份→第三间隙创伤含Na细胞外流——细胞内转移●补液总量≈失液量2～3倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多●10000～15000ml/24h（150ml/kg.d）●5～24L/h（SGO.1991;172(1):8～12）●限制性液体复苏新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块[稀释血液扩容]●“存活阈”——各脏器对缺血耐受存在差异RBC↓75%——能生存血容量↓30%——不能长期存活●血容量补充较细胞补充重要●血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏●Hct≈30%——安全（Hct男40～52，女37～48）液体的选择：1、糖——提供水和热量●PH—3.2～5.5不含电解质●创伤病人，糖利用率↓●正常情况：0.5/h.kg●提高热量加胰岛素（G.S4～5g+IU）2、生理盐水●N.SNa:CI=1:1●血浆中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒3、高渗盐水（HS）●浓度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）组织间液高渗液→血浆渗透↑→—血容量↑↑细胞内液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）●不干扰心肺功能及颅内压，用量少4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h达高峰，4h减半，24h排完●增加渗透压●扩容1.5倍●带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑输入＞1500ml，出血可达30%●用量：10～20ml/kg.d（1500ml）5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量血容量25%，F（功能性细胞外液）↓28～30%●平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量↑●相对提高血容量●降低血液粘滞性，疏通微循环●预防急性肾衰●血液稀释的安全度（HCT30%）6、血●拯救生命●淤滞性乏氧或DIC——输血有害●失休——单纯输血——生存率40%●失休——平衡液↑↑+血↑——85%●输血指征：失血量30%HCT≤30%●输注全血或RBC●失血量血容量的30%，晶∶胶=4∶1C（controlbleeding）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血●局部加压包扎止血●临时指压止血●填塞止血●抬高肢体止血●强屈关节●止血带●休克裤2、隐蔽性出血量的估计●股骨干骨折——800-1200ml●胫骨干骨折——350-500ml●骨盆骨折——1500-2000ml●腹膜后血肿——4100ml●腹围增加1cm——储血2900ml●腹围增加2cm——储血6100ml●颈外V塌陷——失血1500ml外固定●骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定●介入治疗——动脉内栓塞●手术探查——腹、胸部P（Pulsation）●创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症●加强监护治疗（ICU）*循环系统：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重THANKYOU