多发伤的护理

多发伤的护理2012年7月31日管冬青目录•1、胸廓的解剖•2、简要病史•3、诊断•4、治疗措施•5、护理诊断•6、蛛网膜下腔出血的护理•7、胸腔闭式引流的护理•8、肺不张的护理•9、气胸和血胸的区别•10、多发伤的急救•11、附加（肺部听诊方法、各种异常呼吸音）2020/2/263胸廓的正常解剖图•胸廓肺气管支气管胸廓的正常解剖图5简史要病患者：谢招君、男性60岁因外伤后致头部胸部疼痛伴左耳道出血3小时入院。当时无恶心呕吐呼之能应感左胸部疼痛明显，伴左耳道流血无抽搐。无呼吸急促，急诊相关检查后拟”脑挫伤，多发肋骨骨折伴血气胸，左锁骨骨折“于2012年7月9号17;20分送入我科。入院时神智清。P69次/分、BP119/79mmhgT37.4急性面容，双侧瞳孔等大等园直径3.omm光反射灵敏，做耳道见新鲜血液流出，做耳道后可见4.0mm的裂口，左锁骨区压痛明显挤压征（+）两肺未见明显干湿罗音，左肾区扣痛。平素体健，十几年前患有肝炎病史，否认药物过敏史手术外伤史家庭和睦，生有一男一女。辅助检查：2012-7-9X片提示:左锁骨粉碎性骨折、左侧多发肋骨骨折、CT示右侧颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右侧颞叶硬膜下血肿、血常规生化示:RBC3.84×1012/L.HGB118.0g/L.HCT31.0﹪.诊断Ⅰ左锁骨粉碎性骨折Ⅱ左侧多发肋骨骨折伴血气胸Ⅲ右侧颞叶脑挫裂伤Ⅳ蛛网膜下腔出血Ⅴ右侧颞叶硬膜下血肿Ⅵ左侧额叶硬膜下积液、左侧颞骨颧弓骨Ⅶ左肺创伤性湿肺治疗措施•入院后于一级护理，告病重禁食水，面罩吸氧心电监护于止血抗炎营养脑细胞，补液的支持治疗7-11号于右劲内静脉置管术（CPPCVC）置入15cm丙泊芬与尼莫地平组微泵泵入（随病情调节）7-12号复查胸部CT示左胸胸腔积液增加，请内科会诊后于左侧胸腔闭式引流术接双腔引流瓶第一次总引出600ml的血性液。7-12号血化验结果示RBC1.48×1012/L、HGB46.0g/L.HCT14.7%、Na131.9mmol/L、白蛋白25.6g总蛋白39.5g/L于白蛋白10Gg静滴。于”A“型RH（+)血浆630ml输入。7-13号复查胸部CT示左侧肺不张、再次请外科会诊后在局部浸润麻醉谢行”左胸气胸肋间隙闭式引流“穿刺点为左侧第二肋间，观察引流瓶水柱波动情况、7-15请赵容军主任行支气管镜下吸痰探查术，并留取痰培养（痰培养结果示：结果示鲍曼不动杆菌、G-杆菌）7-18复查血化验示K3.34mmol/L.Na111.4g/L于补钠治疗与浓钠50ML微泵注射在我科总共输入“A”RH(+）血浆3400ml红悬7U全血300Ml最后一次血化验示RBC2.77x1012/L.HGB24.8%.7-20号因两肺感染。电解质紊乱转内科治疗。护理措施•1急性疼痛：于颅内压增高有关•2有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床自主活动减少有关•3低效性呼吸型态：与胸部损伤所致的疼痛、胸部活动受限、肺萎缩有关•4焦虑：与担心疾病愈后有关•5体液不足:与创伤后失血失液有关•6潜在并发症：脑疝感染•7躯体活动障碍：与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关•8语言沟通障碍:与大脑语言中枢损害有关•9知识缺乏：缺乏疾病相关知识胸腔闭式引流的护理•1保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。•2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张•3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。胸腔闭式引流的护理4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封5观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。胸腔闭式引流的护理7、拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天8、拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状蛛网膜下腔出血的护理•蛛网膜下腔出血是指由各种原因引起的头颅蛛网膜下腔血管破裂出血，致颅内压增高，出现以剧烈头痛、呕吐、明显脑膜刺激征为主要表现的神经科疾病。临床上分两类：一类是原发性蛛网膜下腔出血，是由于脑底部或脑表面的血管破裂出血而直接流入蛛网膜下腔；另一类是继发性蛛网膜下腔出血，是由于脑实质内血管破裂出血，血液进入脑室和蛛网膜下腔。•如何护理蛛网膜下腔出血？•1.蛛网膜下腔出血的一般护理•1)卧床休息因蛛网膜下腔出血起痛急骤；常在过度用力或情绪激动时发病，且病后2周内复发率最高，所以应绝对卧床4—6周；决不能因无偏瘫症状过早下床活动。已经有过复发的患者应卧床2个月以上。即使完全恢复，也应避免从事过度劳累和剧烈的活动。•2)饮食意识清醒者，应给予易消化的半流质或软饭．多食台维生袁、纤维索较多的食物，如水果、蔬菜等，热量8.37kj以上，昏迷者可给鼻饲流质饮食。•2.蛛网膜下腔出血的症状护理•(1)病情危重或昏迷：应预防肺炎与尿路感染，及时查血生化，防止水、电解质紊乱。•(2)头痛与呕吐：患者多以突然剧烈的头痛起病，少数表现全头痛。若出血积滞脊神经周围，患者可出现颈、背、腰以及下肢等处疼痛。对头痛剧烈、烦躁不安的患者，应头颁向一侧。及时补充电解质，并记录出入量。对头痛、呕吐较重者，可协助医生行密闭腰椎穿刺，缓缓放出血性脑脊液5—10md，术后去枕平卧6小时。如脑压高者，禁忌做腰椎穿刺，以防发生脑疝。肺不张的护理概念：肺不张是由多种原因引起的肺组织萎缩，包括呼吸道阻塞，肺外因素压迫肺，外伤损伤肺，神经系统病变累及肺等等。其中最常见且重要的原因是呼吸道阻塞引起的肺不张。护理：急性全肺不张表现为胸闷，呼吸困难，咳嗽，咳痰不畅，发绀，心慌等。小范围的肺不张体征不明显。大范围的肺不张患侧胸廓塌陷，肋间隙凹陷或狭小，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，呼吸音消失，纵膈向患侧移位。X线摄片检查可诊断肺不张。支气管碘油造影和肺CT检查可确诊阻塞的部位。肺不张患者的护理很重要。要帮助病人翻身，做深呼吸或用力咳嗽。采用健侧侧卧位睡眠，这样有利于痰液引流。痰液粘稠者可作超声雾化吸入治疗，使用祛痰剂如急支糖浆，必漱平，化痰片等。使用支气管扩张剂如博利康尼，氨茶碱等。还可使用吸痰器吸痰。使用抗菌素预防感染并可使痰液消散。饮食宜清淡，富含维生素、蛋白质和碳水化合物，不宜进油腻食物，不吃烟酒。支气管异物所致肺不张者可行支气管镜检查取出肺不张•左肺肺不张多发伤的急救•1、急救护理措施•1.1遵循重危病人“先救命后治疗”的原则•多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。•1.2配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序•一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。•二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。•三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。•四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。•五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。多发伤的急救•.3保持呼吸道通畅•严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。•1.4建立静脉通道•创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。•1.5有效止血•多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。多发伤的急救•1.6给予心电监测•多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。•1.7辅助检查•在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。•1.8做好术前准备•及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。•2、总结讨论•2.1加强预见性护理分诊工作•严重多发伤特点之一，闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。多发伤的急救•2.2科学规范的急救护理程序•规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效。我们抢救室制定了多发伤的急救护理流程，由主班护士负责调度分配各人的工作并负责对外联络。规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而不乱，为抢救病人赢得时间。•2.3快速、敏捷的应急能力与急救技术•护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在早期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅。休克复苏时，快速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳定循环起到非常重要的作用。还必须掌握各种监测仪器的使用方法，对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。•2.4重视心理支持，提高急救护理效应•随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，在躯体和心理上都有创伤。我们要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证墙救工作顺利进行。附加•呼吸音系气流往返于喉、气管、各级支气管及