35肝硬化腹水的护理查房

肝硬化的护理消化内科XXX学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与预防了解护理评估及体格检查的内容掌握肝硬化的护理诊断及护理措施了解肝硬化的健康教育及预防原则了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理了解腹水渗漏护理的新进展学习内容1.定义2.病因和发病机制3.临床表现4.实验室及其他检查5.诊断要点6.治疗7.护理诊断及护理措施8.健康教育定义：是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。正常肝脏肝硬化肝硬化临床表现：（一）代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成侧支循环的建立腹水腹壁血管显露脐疝腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多3、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛（三）并发症：（三）并发症：上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱治疗无特殊治疗一般治疗药物治疗腹水治疗门静脉高压的介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白病例患者温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝癌”行介入手术；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认吸烟、饮酒史。辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。离子三项：钾4.43mmol/l，钠133.1mmol/l↓。血常规：白细胞10.77*10^9/L↑，红细胞5.09*10^12/L，血红蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒细胞数9.11*10^9/L↑，病例体格检查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐疝，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。护理诊断1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏护理措施体液过多：1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。2限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。3遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。7.腹腔穿刺放腹水护理护理措施营养失调：低于机体需要量1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6.饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏[健康教育]1、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理术前护理做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的治疗过程、治疗原理、治疗效果对病人及家属进行讲解,争取其配合,并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者,并执行签字程序。使其放松心情,解除顾虑,积极配合治疗。一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化,有无发热感染,预防合并症的发生。术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注意病人面色、四肢温度、腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、心悸、恶心、腹痛等不适。适当与病人交流,以克服病人畏惧心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受凉。严格无菌技术操作,遵守操作规程在腹水引流、超滤和回输各个环节中,必须严格执行无菌技术操作规程,防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎,也可防止腹水外渗。术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时间延长,穿刺部位可出现渗血,故按压时间要长,并予以绷带加压包扎,嘱病人卧床休息,不要随意下床走动。2.严格观察病情变化。每天测量体重、腹围、尿量,观察有无生命体征的变化,注意穿刺部位有无渗血、渗液。如穿刺术后有腹水漏出,要及时更换敷料,防止感染。3.预防并发症：出血肝昏迷及电解质紊乱腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题优点：1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。3、有效减少护理时间及降低护理成本。缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，导致逆行感染。2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项等。2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。4.操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，避免弄湿。5.观察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。6.做好引流液性质及量的记录。习题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎后E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.肝硬化病人能量的主要来源是Ａ．高生物效价蛋白质B．碳水化合物C．脂肪补充D．高维生素促进代谢E．纤维素补充