昏迷的诊断.鉴别与处理

昏迷庞宏刚意识：机体对外界环境感知并能做出正确反应的状态。意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。昏迷：严重的意识障碍。概念病理生理基础正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡。其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性网状激动系统（ascendingreticularactivatingsystem），它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免地导致意识障碍。目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。维持正常状态的主要神经结构脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质发病机理昏迷是由各种原因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态；或者大脑皮层遭受广泛损害及二者共存。意识意识内容与行为觉醒状态•大脑皮质记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动•脑干网状结构上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态发病机理颅内颅外（全身性）二、病因1.脑血管病2.颅内占位3.颅内感染4.颅脑损伤5.颅内异常放电（一）颅内病变1.内分泌与代谢障碍2.重症感染3.急性中毒4.心血管病5.物理性损害（二）颅外病变临床特点与识别（一）临床特点（二)诊断意识障碍觉醒障碍意识内容与行为障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态（一）临床特点觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•病理性睡眠过多过深•各种刺激能被唤醒•能正确回答和做出各种反应•刺激停止后即入睡•处于熟睡状态，不易唤醒•持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避•醒时答话含糊或答非所问•接近人事不省（一）临床特点昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动•对声、光刺激无反应•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在•对周围事物及各种刺激均无反应•对于剧烈刺激或可出现防御反射•角膜反射减弱•瞳孔对光反射迟钝•眼球无运动•全身肌肉松弛•对各种刺激全无反应•深、浅反射均消失（一）临床特点意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+++稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+++稳定浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化诊断思路1.病史2.昏迷程度的判断3.病因诊断4.辅助检查5.体格检查（二）识别发病缓急伴随症状发病的环境和现场情况既往史病史发病缓急(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者ACVD、颅脑外伤(2).缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等伴随症状伴发热者伴抽搐者伴呕吐者伴瞳孔缩小者季节、有无安眠药、农药等、受伤的物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷发病的环境和现场情况附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷）附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既往健康状况既往史1.高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞2.头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）心4.脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死5.肝脏病史：肝性脑病6.慢性肺部疾病史：肺性脑病7.癌症病史：脑转移癌8.中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿9.内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法昏迷程度的判断上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷昏迷程度的判断昏迷原发病病因诊断颅内颅外一般检查：生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、呼出气味、呕吐物神经系统检查：眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有无病理反射、脑膜刺激征昏迷患者有诊断意义的症状和体征：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征体格检查生命体征1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血糖、巴比妥药物中毒2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压高、心律失常3.呼吸：深大酸中毒，浅满见于肺功能不全、镇静剂中毒，气味异常4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫，降低见于休克、心梗、安眠药中毒体温昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血呼吸潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替）—间脑受损、脑疝早期共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）—延髓受损。中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。呼吸气味尿臭—尿毒症酮味—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有机磷农药中毒皮肤、粘膜的改变一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒皮肤苍白见于休克皮肤黄染见于肝胆疾病头面部有外伤可能为脑外伤舌、唇咬伤见于癫痫发作实验室检查：三大常规、生化、血气分析等影像学检查：心电图、X线、CT、MRI等辅助检查几种貌似昏迷的临床综合征鉴别诊断假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。无神经系统阳性体征假性昏迷醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质综合征、无动性缄默及植物状态。醒状昏迷为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。去皮层综合症无动性缄默症主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。植物状态1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令2.保持自主呼吸和血压3.有睡眠-觉醒周期4.不能理解和表达语言5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的性眼球跟踪运动7.丘脑下部及脑干功能存在紧急处理病因治疗对症治疗治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗急诊处理紧急处理监测生命体征保持呼吸道通畅人工辅助通气实验室检查影像学检查颅内高压抗感染高热高血压纠正休克处理伤口中止抽搐纠正酸碱失衡、离子紊乱对症治疗44低血糖、高血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎:足量有效的抗生素中毒病因治疗急性意识障碍常见疾病一览表脑血管病（出血、梗死）、脑炎、癫痫、晕厥肝性脑病、重症胰腺炎脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤)甲亢危象、垂体危象、甲减、肾上腺危象中毒（一氧化碳、有机磷、安定、酒精）核黄疸糖尿病并发症（低血糖、高渗、酮症）药物副反应（抗精神病药、糖皮质、胰岛素）心源性休克（心梗、病窦、瓣膜病、心衰）电解质紊乱（低钠、高钠）手术后（脂肪栓塞、麻醉意外）多发性硬化孕产妇（子痫、羊水栓塞、DIC、上矢状窦血栓）其他（流行性出血热、感染性休克等肺性脑病、肺栓塞47