循证护理

PPT制作：李俐1目录循证护理实践的类别与方法2概述1实施循证护理的意义32一.概述3循证医学的基本概念循证护理及相关概念循证护理与传统护理的区别零缺陷管理实施步骤123主要内容4一、循证医学的基本概念临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下，根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据做出对患者最佳的诊治决策。最佳的研究证据医师的临床经验和技能患者的价值和愿望循证医学（Evidence－basedmedicine,EBM）三个要素5循证护理是伴随循证医学在近10年内迅速发展起来的一种新的临床护理观念、模式或护理方法学。而最早将EBM用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构。其核心是提示护理工作人员在实践中不能单凭临床经验或过时的或不完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。二、循证护理及相关概念6（一）循证护理（Evidence-basednursing,EBN）在计划护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策的过程。临床医护求新寻证生病就医最佳证据病人最佳诊疗效果（科学决策）循证医学/循证护理实践示意图8循证护理的三个基本要素可利用的最适宜的护理研究依据护理人员的个人技能和临床经验病人的实际情况、价值观和愿望9循证护理即遵循证据的护理又名以“实证”为基础的护理是受循证医学的影响而产生的一种新的临床护理观念、模式或护理方法学核心思想是运用现有的最好研究证据为患者提供服务10（二）证据（实证）定义：可以证明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。在“实证为基础的实践”中，实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。11（三）随机对照实验（RCT）是将研究对象按照随机化的方法分为试验组与对照组,以保证两组的可比性试验组给予治疗措施,对照组不给予欲评价的措施前瞻性观察两组转归结局的差别12（四）系统评价（SystematicReviews）全新的文献综述形式针对某一具体临床问题系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）严格评价并筛选出符合标准的文章对所收集的研究结果进行统计分析得出可靠的结论及时更新一般综述与系统评价的区别特点一般综述系统评价问题通常面较广通常为一临床具体问题资料检索无严格规定，易偏倚全面收集，有明确检索策略文献筛选无严格规定，易偏倚有明确严格的标准、公平应用评价无一定标准有严格评价指标数据合成多采用定性的方法多采用定量方法（Mata分析）推论有时是有根据的通常是有依据的14（五）Meta分析（“荟萃分析”“综合分析”）是将同一问题的多种研究结果合并进行定量分析的系统评价方法能有效地提高文献资料的利用率及文献研究结果的价值15Meta分析与系统评价的区别Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成。系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价(即包含Meta分析)。16大样本的临床RCT及Meta分析的结果证明单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。17经典例子——阿司匹林预防心肌梗塞系统评价者检索了全世界的相关研究通过对研究文献的评价最后纳入了7个随机对照研究其中6例都认为无效，只有1例认为有效经过系统评价（Meta）最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效18三、循证护理与传统护理的区别传统护理循证护理护理模式个人经验经验+研究证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究，主动“生产证据”的意识、方法和条件！倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件关注点疾病病人评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制判断指标中间指标（当前护理问题的解决）终点指标（更加关注服务对象的最终结局）人力需求个人操作广泛协作，足够的时间和精力19二.循证护理实践的类别与方法20循证护理实践的类别循证护理的实践程序循证护理实施的基本步骤循证护理应用举例4123主要内容21一、循证护理实践的类别最佳证据提供者最佳证据应用者22二、循证护理的实践程序美国高级护理实践中心于1995年建立，旨在提高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题循证支持循证观察循证应用23EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护理质量的目的。24三、循证护理实施的基本步骤找什么证据（如何提出临床问题）？如何发现证据（如何确定所需资料来源）？用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？实施循证护理过程中——必须明确：25五个基本步骤确定问题评价效果应用证据文献评价文献检索发现问题—寻找证据—解决问题的过程26（一）确定拟弄清的问题1.循证问题的常见类型一般性的问题特殊临床护理问题服务对象所关心的问题护理实践科研问题272.循证问题的构建干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。（1）定性研究问题：包括两个基本成分定性研究通过发掘问题、理解事件现象、分析人类的行为与观点以及回答提问来获取敏锐的洞察力。解决的就是“为什么”的问题。主要指非实验性的运用历史回顾、文献分析、访问、观察、参与经验等方法获得教育研究的资料，并用非量化的手段对其进行分析、获得研究结论的方法。研究者很重要29定性研究举例你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？30最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？31（2）定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式干预对象/病人patient干预措施intervention/exposure：（包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法）对照措施control临床结局clinicaloutcome定量研究问题与现象用数量来表示进而去分析、考验、解释从而获得意义的研究方法和过程。定量化是伴随着实验法产生统计分析33定量研究举例最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？34最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）35（二）检索有关文献目的：寻找“科研实证”1.证据的分级Ⅰ级：强有力的证据，来源于设计严谨的随机对照试验的系统评价Ⅱ级：强有力的证据，来源于适当样本的合理设计的RCTⅢ级：来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照试验Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非试验性研究Ⅴ级：专家个人意见、个例报告研究证据：指临床护理的研究文献。2.证据的来源教科书数据库专著期刊指南（1）一级来源证据（2）二级来源证据（1）一级来源证据（原始）①医学索引在线②中文生物医学文献数据库③中国循证医学/Cochrane中心数据库④中国期刊全文数据库⑤国立研究注册（2）二级来源证据数据库①Cochrane图书馆②循证医学评价③临床证据（ClinicalEvidence;CE）期刊①循证医学杂志（EBM）②循证护理杂志（EBN）③《最佳证据》指南①国立指南库（NGC）②指南（Guidelines）3.证据的检索首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果——寻找高质量的大样本RCT确定关键词，应用电子或期刊检索系统检索相关文献检索范围宜广（国内外，发表或未发表）研究设计研究对象结果观察资料的收集整理统计分析（三）严格的文献评价（研究证据评价）（四）应用最佳证据，指导护理实践将所获得的最佳证据（如系统综述）与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合指导临床决策——制定出护理计划（五）评价证据应用效果应用证据的同时，注意观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程循证护理实施五个步骤(一)确定问题(二)文献检索(三)文献评价(四)应用证据(五)评价效果疑难、重要、发展、提高关键词、期刊检索系统、电子检索系统真实性、可靠性、适用性肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究终身继续教育提高临床水平44四、循证护理应用举例在留置导尿患者护理中的实践在老年压疮护理中的实践（一）在留置导尿患者护理中的实践1.确定需解决的问题留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？2.文献检索、评价，得出结论一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象尿液pH值6.8者发生堵塞的机率比pH6.7者高10倍3.将研究结果应用于临床护理实践中4.评价新措施的护理效果循证研究的结论应动态监测尿液的pH值pH6.8：更换导尿管的时间为2周pH6.7：更换导尿管的时间为4周（二）循证护理在老年压疮护理中的实践赵老先生，男，65岁，咳嗽，咳痰1月余诊断：右肺上叶中心型肺癌2009-8-21-全麻下行右肺上叶切除术术后常规护理，监护期间加强皮肤护理，全身皮肤无异常术后第4日出监护室,病人惧怕切口疼痛，常习惯平卧位术后第6日发现左侧骶尾部皮肤受压，颜色发红，周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5CM×6CM大且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色体格检查：T36.8℃，P90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦1.确定需解决的问题问题1：该患者应该属于压疮的哪一期？问题2：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？问题3：对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较有效？2.文献检索数据库资源关键词：压疮、治疗（护理）、按摩、Ⅰ期；检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和Ⅰ期；检索结果：针对Ⅰ期压疮护理无SR及Meta分析有大量经验性总结针对护理及预防有5个系统评价和3个Meta分析3.证据评价一般经验性文章的级别最低系统评价的证据级别较高本次文献检索中，高质量的证据少4.运用证据营养支持对压疮的预防及愈合是必要的加强营养支持有利于Ⅰ期压疮的愈合应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及氨基酸等同时补充矿物质和维生素C及锌制剂，促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合检索文献结果显示：不同类型泡沫床垫，可减少压疮高危患者压疮的发生，并可以减轻局部压力，缓解受压部位的红肿，促进Ⅰ期压疮愈合。该患者可以采用特殊类型床垫国外多用：明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、气浪系统床垫等国内使用：海绵式压床垫、自制水床、脉冲式充气床垫等5.效果评价患者压疮经以上处理后治愈。55三.实施循证护理的意义56学术对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权