结核性脑膜炎

陕西省核工业二一五医院儿科杨慧结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123临床表现5诊断鉴别诊断治疗678定义结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿。感染途径1.结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血循环播散到脑膜，或脉络丛血管膜引起，常为全身血行播散型结核的一部分，婴幼儿多为此感染途径；2.结核感染后，可发生隐匿的血行播散，在中枢神经系统及其附近组织形成结核病灶（Richie病灶），当机体内外因改变，结核病灶破裂，排出大量结核菌至蛛网膜下腔而发病，往往于年长儿；3.此外证实颈椎结核可以直接蔓延侵犯脑膜，但极罕见。其他疾病、免疫功能低下、头部外伤可促使结脑发病。血源性感染(主要方式)感染途径血脑屏障B.B.B上呼吸道感染/肺炎皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎:如沙门菌感染血脑膜细菌结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678病原结核杆菌MycobacteriaTuberculosis结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下与本病发生密切相关。结脑也可以由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔积脑脊液中所致。结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。发病机制结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678病理★脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量渗出物集聚，因重力关系，脑底池腔大、脑室血管神经周围的毛细血管吸附作用，使炎性渗出物易在脑底池聚集。渗出物可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪坏死。★颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第Ⅲ、Ⅶ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅱ对颅神经障碍的临床症状。★脑部血管病变：早期急性动脉炎，病程长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。★脑实质病变：炎症可引起蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数脑实质内有结核瘤。★脑积水及室管膜炎★脊髓病变：炎症可波及脊膜、脊髓脊神经根。病理结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678一般症候群：结核中毒症状：发热、食欲减退、消瘦等。睡眠不安、性情及精神改变和功能症状。CNS症候群：5个方面：脑膜刺激症状、颅神经损害症状、脑实质受损症状、颅内压增高表现、脊髓障碍症状。简称“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现两颅：IncreasedIntracranialPressure颅内压增高CranialNerveInjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累临床表现早期前驱期中期脑膜刺激期晚期昏迷期约1-2周小儿性格改变结核中毒症状年长儿诉头痛呕吐婴儿蹙眉皱额或凝视、嗜睡。生长发育迟滞约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓剧烈呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、惊厥。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征或Brudzinski征阳性幼婴：前囟膨胀、颅缝裂开。颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；眼底检查：视乳头水肿约1-3周意识障碍逐渐加重，频繁惊厥、代谢紊乱，极度消瘦；颅内压急剧增高可致脑疝，呼吸、循环衰竭麻痹而死亡。角弓反张、去大脑强直视神经乳头水肿不典型表现婴幼儿急性起病，进展较快，有时仅以惊厥起病；早期脑实质受累损害者，可表现为舞蹈病或精神障碍；早期脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者，可有类似颅内肿瘤的表现；当颅外结核病变严重时，可将脑膜炎的表现掩盖使脑膜炎的表现不明显；后遗症脑积水颅神经障碍智力低下癫痫肢体瘫痪尿崩症等临床分型根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型脊髓型结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?•常有结核接触史，特别是家庭内有开放性肺结核患者接触史，对小婴儿意义重大。•卡介苗接种史，大多患儿未接种•既往有结核病史，尤其是1年内发现结核病又未治疗者。•近期急性传染病史，常为结核病恶化的诱因。诊断：1.病史2.临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡、或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能，眼底检查发现有脉络粟粒结节对诊断有帮助。3.脑脊液检查常规：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置10-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，涂片可作抗酸染色，结核菌检出率较高。白细胞数多为50-500×106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000×106/L，其中1/3病例分类以中粒细胞为主。生化：糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0-3.0g/L，椎管阻塞时可高达40-50g/L。对脑脊液改变不典型者，需要重复化验，动态观察变化。涂片：脑脊液沉淀物涂片抗酸染色镜检。常见脑膜炎的脑脊液比较Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)蛋白(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十~数百单核为主增高减低降低4.其他检查结核抗原检测：ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核抗原，较敏感、快速诊断。抗结核抗体测定：以ELISA法测结脑患儿脑脊液PPD-IgG抗体，其水平高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2-4天开始出现，2周达高峰，8周时基本降至正常，早期诊断；PPD-IgG抗体于病后2周上升，6周达高峰，约在12周时降至正常。脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA主要存在T细胞中，63-100%结脑患儿脑脊液ADA增高（＞9ug/L）,ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，早期诊断方法。脑脊液结核菌培养：可靠依据。PCR：应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测，灵敏度、特异性较高。脑脊液免疫球蛋白测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，较病毒性脑炎高，但较化脑低。胸片可有结核病改变4.其他检查头颅CT在疾病早期可正常，随病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死征。脑电图检查：急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ波（3周/秒以下）及θ波（4-7周/秒）慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘波；重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变：表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。4.其他检查注意尽早明确诊断警惕非典型病例最可靠的依据是从脑脊液查见结核杆菌，应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片做耐酸染色，可查到结核杆菌。结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗678鉴别诊断化脓性脑膜炎婴儿急性起病者，治疗不彻底的化脑脑积液细胞数不高时，易误诊为结脑。重点是脑脊液检查：脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别不难，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，应结合病史、临床表现及其他检查综合分析。病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，白细胞50×106/L-200×106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1g/L，糖和氯化物含量正常。鉴别诊断隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎：起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及（或）免疫抑制剂史。病处多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行。视力障碍和是视乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。脑肿瘤婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不平行，脑脊液改变较轻微，PPD阴性，脑部CT或MRI有助于诊断。结核性脑膜炎定义病原发病机制病理改变4123.临床表现5诊断鉴别诊断治疗6781、一般治疗：卧床休息、细心护理、昏迷患者可给予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，经常变换体位，防止褥疮及坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压控制炎症抗结核治疗2、抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段巩固治疗阶段2、抗结核治疗①强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3-4个月，其中INH每日15-25mg/kg（＜450mg/d），PZA每日20-30mg/kg（＜750mg/d），SM每日15-20mg/kg（＜750mg/d）。开始治疗的1-2周，将INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。3HRZS（E）or4HRZS（E）②巩固治疗阶段：继用INH和RFP或EMB。RFP或EMB总疗程：9~12个月.抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月DOTS方案（短程治疗方案）（3HRZS/6HR）有效。2、抗结核治疗3.对脑积水的治疗（降低颅高压）由室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。在病程的1-2周即可从临床上诊断出脑积水，最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压。①侧脑室穿刺引流：适用于积急性脑积水而其他降压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50—200ml,持续引流时间为1—3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染及压力过低引起脑出血。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用，难于解决根本的问题。3.对脑积水的治疗（降低颅高压）②高渗液的应用即脱水剂：当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝儿有严重脑水肿者，以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用高渗液有30%尿素、20%甘露醇，25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。多用20%甘露醇每次0.5~1g/kg，30min内快速静脉注入；每4~6小时一次，脑疝时可加大剂量至2g/kg。2~3日后减少次数，7~10日停用。3.对脑积水的治疗（降低颅高压）③醋氮酰胺：碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中的碳酸酐酶的作用，从而使脑脊液生成减少，降低颅内压，作用较慢。剂量每日20-40mg/kg（0.75g/d）口服，分2-3次口服。乙酰