结核病培训(2017.4)

肺结核患者健康管理服务规范（第三版）1新型结核病防治服务体系疾控机构定点医疗机构基层医疗卫生机构协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；治疗管理；患者追踪；高发和重点行业人群防治工作；实验室检测和质量控制；培训，防治技术指导；健康教育；防治应用性研究。诊断治疗；报告、登记；密切接触者检查；健康教育。患者居家治疗期间的督导管理；负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；知识宣传。社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责31.能拍片的社区卫生服务中心（乡镇卫生院），发现疑似肺结核患者需填写疫情报告卡、转诊单将其转诊至定点医疗机构接受规范化的诊断、治疗。2.不能拍片的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的，发现具有可疑肺结核症状者需填写推荐单将其推荐到定点医疗机构接受进一步检查。社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责3.肺结核患者基本信息的上传、下达；将患者信息传递给患者所在地村医，落实患者追踪及治疗管理4.对经村医追踪仍未到位的患者进行现场追踪；5.负责对村医及督导员进行结核病防治知识的培训；5社区卫生服务中心/乡镇卫生院职责66.负责对村级医生和其他督导人员面视下督导服药工作进行现场督导与技术指导；7.负责对患者及村民进行健康教育。1.发现有肺结核可疑症状者，推荐到定点医院就诊；2.负责本辖区患者治疗的督导管理，督促按时按量服药；督促定期复查；督促按时取药；发现并及时上报患者治疗过程中的药物不良反应；社区卫生服务站/村卫生室职责3.详细做好患者的治疗记录，患者完成全程治疗后，将《治疗记录卡》上交卫生院；4.卫生院通知的需要追踪的疑似患者和断药患者进行现场追踪；5.对居民（村民）及患者开展结核病健康教育。8中国结核病防治规划实施工作指南知识点一、发现对象和方式：（一）发现对象：活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。9（二）肺结核患者的发现方式有：1.因症就诊2.转诊3.追踪4.因症推荐5.接触者检查6.健康检查二、痰涂片显微镜检查1.查痰对象：前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者、肺结核可疑症状者和复查患者。2.送痰要求：初诊病人：即时痰、夜间痰、晨痰随访病人：夜间痰、晨痰3.痰标本要求合格的痰标本：从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。三、肺结核患者诊断肺结核诊断标准按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。结核病分类按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：1.原发性肺结核（简写为Ⅰ）2.血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）3.继发性肺结核（气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类）（简写为Ⅲ）4.结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）Ⅲ上/上(2+)Ⅳ/下(2+)5.肺外结核（简写为Ⅴ）。12四、肺结核疫情报告（一）报告依据《中华人民共和国传染病防治法》：乙类传染病（二）责任报告单位及报告人责任报告单位：疾控中心结防机构医疗机构采供血机构责任疫情报告人：执行职务的医务人员乡村医生个体开业医生（三）报告分类:利福平耐药涂阳仅培阳菌阴未痰检（四）报告时限:城镇12小时农村24小时五、肺结核患者的追踪1.追踪对象①医疗机构报告或转诊的肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到定点医院就诊者；②在外地医疗机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与定点医院取得联系（电话等）的患者。2.追踪方法①电话追踪：疾控中心直接电话与患者联系，了解患者未就诊原因，劝导患者到定点医院就诊和治疗。②村医追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，疾控中心告知乡医，乡医接到信息后，及时通知村医与患者进行联系，劝导患者到定点医院就诊和治疗。乡医追踪：电话和村医追踪的患者，若5天内未到定点医院就诊，乡医应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到定点医院就诊检查。县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位的患者，县级医生应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到定点医院就诊检查。六、涂阳肺结核患者密切接触者检查1.密切接触者系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。2.检查方法:PPD筛查X光照相痰涂片检查七、肺结核的化学治疗化学治疗（化疗）是迅速消除传染性、阻断传播、治愈患者的关键措施。（一）化疗对象活动性肺结核患者为化疗对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。免费化疗对象：1.初治活动性肺结核患者；2.复治涂阳肺结核患者；3.结核性胸膜炎（二）治疗方式肺结核患者以不住院化疗为主（90%）。住院对象（10%）：危急、重症肺结核患者伴有严重合并症或并发症的肺结核患者抗结核药物过敏有严重不良反应的患者（三）常用抗结核药种类、剂量异烟肼（INH，H），每片0.1g或50mg利福平（RFP，R），每粒0.15g吡嗪酰胺（PZA，Z），每片0.25g乙胺丁醇（EMB，E），每片0.25g链霉素（SM，S），每支0.75g（四）抗结核药物用量与用法药名每日疗法间歇疗法成人儿童成人＜50kg≧50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg异烟肼0.30.310-150.60.6链霉素0.750.7520-300.750.75利福平0.450.610-200.60.6利福喷丁---------0.60.6乙胺丁醇0.751.0---1.01.25比嗪酰胺1.51.530-401.52.0（五）抗结核药物不良反应药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变（六）抗结核药物不良反应的处理原则1.轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。2.如不良反应较重，应及时报告疾控中心，并嘱患者到定点医院就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。3.如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到定点医院诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。（七）化疗方案1.初治活动性肺结核化疗方案新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。2.复治涂阳肺结核化疗方案2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。如果链霉素过敏，则改为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共3个月，用药90次.继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次或270次。3.结核性胸膜炎化疗方案2HRZE/10HRE强化期：INH、RFP、PZA、EMB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EMB每日1次，共10个月。全疗程共计360次。八、肺结核患者治疗管理1、管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。2、管理内容（1）督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。（2）观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。（3）督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。（4）采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。（5）保证充足的药品储备与供应。3.管理方式（1）全程督导化疗指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。（2）强化期督导指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。4.管理人员职责（1）应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。（2）患者如未按时服药，应及时采取补救措施。（3）每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。（4）一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。（5）督促患者定期复查，协助收集痰标本。（6）患者完成全程治疗后，督促患者及时将“肺结核患者治疗记录卡”送至卫生院及定点医院归档保存。6.治疗管理步骤向患者及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配合治疗。每个患者宣教时限不少于10分钟，宣传内容简明扼要，以便患者能够记住。7.落实督导治疗：定点医院医生根据《指南》的要求确定患者化疗方案后，填写“肺结核患者治疗管理通知单”，并由患者带回，交给村医保存。村医接到“通知单”后，马上落实督导治疗（医务人员、家庭成员或志愿者等督导）。乡医必须在三天内访视村医与患者，了解患者治疗管理落实情况。.8.督导服药人员培训督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作。家庭督导员和志愿者由村医进行培训（1）培训方法由村医向家庭督导员或志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。（2）培训内容①结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。②患者所用药物的名称、每次用药量和方法。③做到送药到手、看服到口，咽下记录再走。④了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。⑤在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到定点医院复查，具体时间详见治疗记录卡。.9.药品保管患者将抗结核药品带回后，交给村医保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品。保存：阴凉干燥、孩子接触不到的地方，夏天宜放到冰箱冷藏室10.督导服药的实施每例接受抗结核治疗的肺结核患者，必须由督导员填写一份“肺结核患者治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由村医生督促患者送定点医院保存。村医在患者每次服药后，在相应的格内划“√”。九、督导与访视县、乡两级医生定期进行督导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，每10天随访一次，对村医督导服药的患者，每月访视一次患者。十、预防控制结核病核心信息（一）肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。1.结核病又叫“痨病”，由结核杆菌引起，主要侵害人体肺部，发生肺结核。2.肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第2位。3.得了肺结核如发现不及时，治疗不彻底，会对健康造成严重危害，甚至可引起呼吸衰竭和死亡，给患者和家庭带来沉重的经济负担。（二）肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。1.肺结核是呼吸道传染病，很容易发生传播。2.肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。3.与肺结核病人共同居住，同室工作、学习的人都是肺结核病人的密切接触者，有可能感染结核菌，应及时到医院去检查排除。4.艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、尘肺病人、老年人等都是容易发病的人群，应每年定期进行结核病检查。（三）咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。1.肺结核的常见症状是咳嗽、咳痰，如果这些