TEE在心脏手术应用病例王锷

TEE在心血管手术决策中的作用中南大学湘雅医院王锷•ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识•发挥TEE在心血管手术决策中的作用•避免提供错误信息一、ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识心血管常用超声技术•二维影像(心腔，室壁，容量，结构)•脉冲或连续波频谱多普勒(流速和压差)•彩色多普勒(狭窄,返流和分流)•M型或彩色M型超声(腔室,瓣膜和心室功能）•三维影像（多角度成像）•四维影像（多心跳多角度成像）•ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识11个标准切面----JAmSocEchocardiogr2013;26:443-456•ASA/SCA围术期TEE操作指南20个标准切面----Anesthesiology2010;112:1084-1096•ASE/SCA关于全面TEE检查的指南28个标准切面----JAmSocEchocardiogr2013;26:921-96428views20views11views11个切面的基本监测内容：•左室和右室功能•血容量•初步诊断瓣膜病变•肺栓塞•空气栓塞•心包积液和胸部损伤•成人简单先心病二、TEE在心血管手术决策中的作用TEE在心血管手术中的应用范围•证实术前诊断•补充、纠正术前诊断•决策、调整手术和麻醉方案•确认手术效果•在封堵、经皮瓣膜置换等微创术和外科插管中应用病例一冠脉气栓病例一，65岁男性患者，行AVR，术前TEE证实LV和RV功能正常，无心内分流。脱离CPB后患者血压105/76mmHg,心电图正常。TEE发现左心大量气泡，如图：1，心内大量气体的原因？•心内积气是心内直视手术中最常见的现象，文献报道房缺修补和左房粘液瘤切除术发生率最高，其次是瓣膜手术。•排气的方法：机械通气帮助排出肺静脉积气，心腔充盈、按摩心脏把气体赶至主动脉，头低位主动脉灌注针持续吸引等2，突然患者血压降低至60/40mmHg,II、III、AVF导联ST段明显下移，此时未给予鱼精蛋白，TEE图像如下所示，低血压的最可能的原因是什么？•仰卧位下右冠脉气栓是停机数分钟后突然低血压和低心排的常见原因•右冠状动脉支配区域，最常见左室下壁受累，可伴有或不伴有右室功能障碍。•超声典型表现是下壁节段性室壁运动异常和局部心肌回声增强（亮度增高，区别于冠脉损伤和冠脉受压）。•这种情形下，AV功能是否正常、其他冠脉情况、容量状态和其他导致低血压的原因也需检查和排除。3，此时处理患者低血压最好的办法是什么？•最好的办法是返回CPB,尚未给鱼精蛋白，右冠脉分布区可见心肌内气体回声和局限性室壁运动异常•回泵后血压有助于将气体驱向冠脉远端，一般5-10min后，ST段和室壁运动将改善，同时左心继续排气•经以上处理，以正性肌力药和血管收缩药维持血压和心功能，逐步脱机。如果不能缓解，需寻找其他原因。病例二肺梗塞和RV功能障碍•病例二，70岁男性患者，急症行三支血管CABG术，术中Swan-ganz导管测得中重度肺动脉高压，TEE检查如下：1,超声如何帮助诊断肺梗塞引起的肺动脉高压？•最有利的证据是在RA、RV和PA中发现团块状回声。•右室扩大和收缩功能不全,排除分流。2，右室扩大的原因与判断：•常见原因有心内分流、严重MR、重度LV功能障碍、原发性肺动脉高压、肺梗塞等•右室扩大的测量方法：基底部横径（3.9cm）、中段横径（4.2cm）、基底部到心尖部的轴向距离（9cm）。或与左室面积比较。•右室扩大导致收缩功能下降（游离壁运动减低、TAPSE）。3，此患者的鉴别诊断和外科建议•此为缺血性心脏病患者，需鉴别右室心肌梗死。•肺栓塞的右室室壁运动异常与右室心肌梗死相似。•肺动脉内发现栓子的团块影，频谱多普勒诊断肺动脉和右室压力升高有助于确诊。经胃右室流入流出道切面的三尖瓣反流频谱•予正性肌力药维持右心功能。•如肺梗塞范围较大，只要在OR或介入室内、有设备人员条件，都应该积极干预。病例三二尖瓣成形术后的SAM征和MR•病例三，62岁女性患者，因前瓣瓣叶连枷样改变行二尖瓣成形术，脱离体外循环后，尽管使用多种正性肌力药和IABP，患者血流动力学不稳定，TEE检查如图：1，术后残余的二尖瓣反流提示什么？TEE寻找最可能的原因。•二尖瓣反流束很大，占据大部分扩大的左房，提示成形术不成功。•整个LV收缩功能正常，排除了LV缺血所致心室扩大和瓣膜活动受限引起的中度二尖瓣反流。•中央型二尖瓣反流排除了前瓣仍然脱垂和后瓣骑跨。•最可能原因是SAM征合并LVOT梗阻，冗长的瓣叶在收缩期前向运动，导致两种影响血流动力学的因素：LVOTO和MR。2，进一步明确原因，如何使用频谱多普勒诊断？•经LVOT和AV的CW多普勒最有助于测量LVOT的高速血流，判断压差，诊断SAM征•经MV的CW多普勒仅仅诊断MR的严重程度，无法判断MR的发生机理•经肺静脉的血流频谱也只能反映MR程度，不能判断原因•PW多普勒只能测量低速血流，不适合测量狭窄和反流的高速血流3，经2D、彩色多普勒和频谱多普勒检查诊断二尖瓣成形术后SAM征，如何治疗？•瓣膜对合点过高、几何形态改变导致反流，前瓣和瓣下结构收缩期被拉向流出道造成梗阻。一个重要的成因就是左室小。•治疗在于增大左室容积、减轻梗阻和提高心输出量：补充血容量、增加后负荷、停止正性肌力药、停止IABP、给予β受体阻滞剂等。•经以上处理SAM征和重度MR不能改善，重上CPB修复或置换瓣膜。多数情况下，术后SAM征逐渐消失。•SAM征是二尖瓣成形术的术后并发症，发生率约14%，肥厚型心肌病和MVR是危险因素，心肌过度收缩和低血容量是诱发因素•TEE仔细观察才能辨别SAM征•SAM征所致严重的LVOT梗阻是低心排的特例，传统治疗方法如正性肌力药、血管扩张药和IABP只能使病情恶化•TEE是正确诊断和治疗SAM征的有效工具病例四CABG术中发现的AS和MR病例四，64岁男性患者因冠心病拟行三支血管的CABG,入院时仍有不稳定型心绞痛和气促，NYHAIII级，有高血压和慢性肾功能不全病史。术中TEE发现AV边缘钙化、狭窄，MV反流。1，如何判断AS的严重程度？•退行性AV钙化、狭窄是成人AS常见原因，退行性瓣膜硬化占1/3老年人口，仅2%出现狭窄。•AS程度需多因素综合判断：血流速度、平均压差、瓣口面积。•瓣口面积测量：面积法和连续方程法AVA=3.14(rLVOT）2×LVOTTVI/AVTVI•当LV功能下降时，测得的流速、压差低，压差是流速依赖性的，不能准确反映AS严重程度。•无量纲指数（LVOTTVI/AVTVI)是非流量依赖性的，LVOTTVI/AVTVIratio≤0.25时，准确反映重度AS.•无量纲指数测量方法：deepTGLAXview,包络同一SV形成的重叠频谱曲线，低速由LVOT产生，高速由AV产生。•AS鉴别诊断：AV瓣下隔膜、LVOT梗阻和MR误读。2，如果面积法测得AVA1.12cm2,连续方程法测得AVA1.0cm2，maxPG47mmHg，meanPG28mmHg，外科如何决定？•AHA指南：如果合并重度AS，无论有无症状，在行CABG的同期需行AVR。•CABG术中意外发现的AS,用TEE做出决断是有挑战的，有时需同时综合考虑患者年龄、预期寿命、同期手术的风险等因素。•3，术中同时发现中度MR，测得LVEDD60mm,MV瓣环横径42mm（前后径）、38mm（交界区），栓系距离10mm,如何判断、处理？判断Carpenter‘sMR分型和反流机制：•Type1:瓣叶活动正常，瓣环扩张，中心性反流•Type2:瓣叶活动过度，又称瓣叶脱垂，偏心性反流•Type3:瓣叶活动受限，结构性3a，功能性3b.•此患者是Type3b.4，此例患者的MR，外科如何决策？•功能性MR，外科处理有争议。•功能性MR是LV功能不全的标志（继发于LV扩大和乳头肌移位），常见处理方式是放入较小号的成形环。•也有人主张只做CABG、主动脉瓣置换或其他改善LV功能的手术，除非重度MR合并有症状的心衰才进行成形术。•二尖瓣成形术优于置换术。•成形术后仍需TEE判断是否有残余MR或MS，如成形不成功则建议瓣膜置换。•术中发现AS,注意AV面积可能与压差不匹配•术中发现MR，需判断反流机制，结合LV大小、功能考虑是否进行成形•功能性MR可能会在CABG、主动脉瓣置换术后减轻或消失•TEE在二尖瓣成形术前术后均有很强的应用指征三、如何避免提供错误信息和建议•不断实践，总结经验•识别超声心动图常见伪像和缺陷•掌握优化图像的技巧•了解疾病的病理生理和超声心动图的特征•了解患者病史、临床表现和其他影像学检查结果•术中与外科医师充分沟通•彩色多普勒增益设置小结•TEE在心血管麻醉手术中应用广泛•TEE可有效帮助术中决策•TEE提供有效信息的同时需避免误判•TEE技术需紧密结合临床特征