腕管综合征指南

神经卡压综合征（二）概述：一、定义：周围神经在其走行过程中，由于结构特点和外在因素，可在由骨、肌肉、韧带、筋膜等形成的管道或间隙中受压，出现相应的神经损伤症状群。二、病理特点：以周围神经逐渐失用为主，多为部分损伤，少数为完全损伤，一旦压迫解除，功能多可恢复，但受压过久过重的，恢复多部完全。概述：三、有压迫正中神经的腕管综合征、骨间前神经受压综合征、旋前圆肌综合征；有压迫尺神经的肘管综合征、尺侧腕管综合征；有压迫腓总神经、胫后神经的踝管综合征等等。腕管综合征（CTS）一、概述：是正中神经在腕管内受压引起的一系列症候群。又称迟发型正中神经麻痹。易发人群：多见于30～60岁女性，男女比为1：2～5。易发部位：腕管内，多为单侧。腕管综合征二、病因：任何使腕管容积减少，腕管内容物增大、增多的原因都可导致。腕横韧带肥厚、桡骨远端骨折后对位不佳；感染、外伤等引起的水肿、血肿；腕管内的肿瘤、囊肿；风湿、类风湿、内分泌紊乱等；长期过度使用腕部。腕管综合征三、解剖：1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。腕管综合征2、正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。附图：腕管综合征3、正中神经的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌；4、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。5、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。腕管综合征6、腕管的解剖：由腕骨构成底及两侧壁，其上为腕横韧带，形成一个骨-纤维隧道；有：拇长屈肌肌腱，2～4指的屈指深、浅肌腱，正中神经。（9条肌腱，1条神经）拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱被尺侧滑囊包裹，正中神经最为表浅，位于腕横韧带和肌腱之间。（2和滑囊）腕管综合征四、临床表现及诊断：1、症状：手部正中神经支配区感觉异常（麻刺感、蚁走感），持续或进行性加重，以夜间为甚，活动后可缓解。时间长者可出现大鱼际肌肌肉无力。腕管综合征数据：120例CTS症状的统计：手部感觉异常92%，夜间症状加重82%，上肢疼痛24%，主诉手指麻木60%，主诉手指笨拙或发硬43%，手指肿胀10%，指端麻木12.5%，鱼际肌萎缩12.5%。腕管综合征2、查体：感觉减退（主要为痛觉减退）--以示、中指末节掌面为多。肌力减退和肌萎缩--以拇指展肌肌力减退为主，大鱼际的肌肉萎缩。腕管综合征3、特殊检查：轻叩腕掌侧有过电感，压迫腕横韧带可使症状加重。Tinel征（叩击试验）阳性--轻叩腕掌侧（正中神经受损的部位）出现其支配区麻痛感。Phalen征（屈腕试验）阳性--极度屈腕并用力握拳1分钟，出现手部感觉异常的加重。腕管综合征4、辅助检查：X线片--是否有骨性的压迫。电生理检查--比较敏感、可靠的指标。MRI检查腕管内压力测定超声检查--超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。腕管综合征五、鉴别诊断：1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。腕管综合征六、治疗：1、非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。治疗方法包括休息、制动（夹板短期固定）、药物的应用（腕管内注射类固醇、消炎止痛等）、中医理疗等。腕管综合征2、手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的。①常规手术治疗--切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。腕管综合征常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。腕管综合征②微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。方法在掌长肌腱尺侧,距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口,分离到深筋膜并切开,插入槽型扩张导管,在槽的导引下插入微型钩刀,从远至近把腕横韧带完全钩割开。腕管综合征③关节镜治疗--创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。骨间前神经受压综合征一、解剖：骨间前神经（骨间掌侧神经），起自正中神经，正中神经在旋前圆肌二头之间进入前臂后，在神经干的背侧发出，位于前臂骨间膜内，在拇长屈肌与指深屈肌之间下行。支配：拇长屈肌，示、中指指深屈肌和旋前方肌。纯运动支，无感觉纤维。骨间前神经受压综合征二、病因：旋前圆肌纤维带形成后压迫，指浅屈肌腱弓的增厚压迫，尺桡骨骨折后的移位、血肿、骨痂等。病毒性的神经炎。三、临床表现：主诉--前臂掌侧或肘前疼痛，拇、示、中指屈曲、对捏无力。查体--前臂掌侧钝痛，拇长屈肌、示指指深屈肌和旋前方肌肌力减弱。骨间前神经受压综合征查体--拇指指间关节、示指远侧指间关节主动屈曲困难，被动屈曲正常。“Pinch-Grip征”阳性：拇指与示指对捏时，拇指指间关节过伸，又称捏握征。辅助检查--肌电图检查骨间前神经受压综合征四、治疗：非手术治疗--疗效一般。手术治疗--切开探查导致神经卡压的各种可能因素并彻底予以解除。骨间前神经受压综合征手术方法：取前臂近端掌侧S型切口，长6～8cm，逐层进入，切开肱二头肌腱膜，显露肱动脉及内侧的正中神经。将旋前圆肌向外侧牵开，在旋前圆肌与桡侧腕屈肌之间进入。于指深屈肌浅面暴露骨间前神经。术中将异常束带松解或切除，对术中所见神经组织变性明显的，同时行骨间前神经外膜切开束间松解术。旋前圆肌综合征一、病因：旋前圆肌异常纤维带形成压迫肱二头肌腱膜扩展部压迫指浅屈肌腱弓压迫旋前圆肌综合征二、症状及体征：1、疼痛：前臂近端疼痛，以旋前圆肌区疼痛为主，疼痛可向肘部、上臂放射，也可向颈部和腕部放射，一般无夜间痛史，此特点可与腕管综合征进行鉴别。2、感觉障碍：手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木，但感觉减退比较轻，反复旋前运动可使感觉减退加重。3、肌肉萎缩：手指不灵活，拇，食指捏力减弱，拇，食指对指时拇指的掌指关节，食指的近节指间关节过屈，而远节指间关节过伸，鱼际肌有轻度萎缩。旋前圆肌综合征三、治疗：非手术治疗--免重体力劳动，夹板固定，非类固醇激素类药物局部封闭治疗等。手术治疗--手术切开尽可能检查所有可能的卡压点并进行松解。术后屈肘位石膏固定2周，抬高患肢，鼓励手指活动。