喘息性疾病的诊治-吴福玲

Slide1婴幼儿喘息的诊治滨州医学院附属医院儿科吴福玲Slide2主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗Slide3主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗Slide4背景1.儿童的喘息是很常见的问题1/3的儿童喘息至少第一次发作是在1岁内以后仍然有喘息的发病率为30-60%2.喘息的儿童求诊的目的:寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划Slide5喘息如何发生?喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道(咽、喉、气管、支气管及毛细支气管)阻塞或口径变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流,振动气道壁,产生哮鸣音,引起喘息（喘鸣）。小儿喘鸣较成人多Slide6主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗Slide7喘息的病因•小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎(毛支)、喘息性支气管炎(喘支)、小儿支气管哮喘(哮喘)等3种常见的呼吸道疾病。•哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫绀、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！Slide8为什么会有那么多的儿童喘息?（生理特点）1.婴幼儿气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富,炎症时易肿胀使管腔狭小2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑,作用肺的弹性回缩力相对不足3.气道上皮的粘液腺的比例增多。4.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻。5.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。Slide9喘息的病理生理•腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）•管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚•管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）•腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫Slide10引起喘息的疾病常见疾病：▼哮喘▼毛细支气管炎▼喘息性支气管炎▼先天支气管性喉喘鸣▼异物吸入▼胃食管反流不常见疾病：•左心衰竭•肺嗜酸性粒细胞增多症•先天发育异常--环状血管--喉蹼--支气管源性囊肿--气管内血管瘤、息肉•支气管肺曲霉菌病等•支气管淋巴结结核或支气管内膜结核Slide11喘息的诱发因素•接触过敏原(螨虫、花粉、宠物、食物过敏原、烟等)•各种感染（各种病毒，特别是RSV病毒及其他病原体）Slide12喘息与感染有关•许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，•此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、博卡病毒等。•人类偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点，是一种单链RNA病毒，属于副薪病毒科。•病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。•支原体感染也是引起喘息的重要原因。Slide13喘息与感染有关•单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；•某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6个月；•过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加，且和气道高反应性延长有关。Slide14RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174Slide16主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗•哮喘的联合治疗Slide17婴幼儿喘息的临床表现•反复发作性咳嗽和/或喘息•呼吸短促伴胸骨下凹陷•夜间觉醒、易疲劳•喂养困难、喂奶时喘鸣Slide18表现不同•不同病因引起的喘息其临床表现不同•包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。•也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种异质性疾病。•认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要Slide19主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗•哮喘的联合治疗Slide20喘息的分类•早发性婴幼儿暂时性喘息•早发性持续性喘息•早发性过敏性喘息•晚发性持续性过敏性喘息Slide21各种婴幼儿喘息的特点1，早发性婴幼儿暂时性喘息：好发于3岁前儿童，喘息发作可3次以上，3岁后停止发作。在生后第1年、第2年和第3年表现喘息的患儿中分别有80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。常与早产及母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关，致其出生时肺发育迟缓、肺功能较低等气道机械因素有关。个体的过敏证据较少。随年龄增长，肺发育成熟而喘息消失。2，早发性持续性喘息：3岁前起病的非过敏性喘息，多与婴儿期下气道感染有关，其反复喘息可持续到3岁以上。大部分与婴儿期下气道RSV感染导致的肺功能低下有关，支气管扩张剂可逆转其低下的肺功能。本人无过敏症，也多无家族过敏史。这种病毒感染相关性喘息随年龄增长发作会逐渐减少或停止。Slide223，早发性过敏性喘息：症状始于3岁前，患儿多有特应体质，表现有肺功能明显下降和IgE水平升高，气道有典型哮喘的病例特征。其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素。4，晚发性持续性过敏性喘息（哮喘）–该类型患儿喘息症状常会持续至成年–有典型的过敏史，如湿疹等。各种婴幼儿喘息的特点Slide23RSV-毛细支气管炎•RSV感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体。•RSV感染的病理学改变主要在小气道，RSV导致支气管结构和功能的持续损害；RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低；RSV诱导RSV-IgE形成，ECP（嗜酸性细胞阳离子蛋白，过敏严重程度的一个指标）增高；•气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润。•可激发支气管高反应，时间长达数月~数年。•细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘。Slide24毛支的特点毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：①年龄多在1岁以内；②急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻；③两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后3～5日两肺可出现中细湿啰音；④胸部x线示双肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；⑤血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。Slide25婴幼儿喘息和哮喘•1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘•暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低•暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关•遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息Slide26婴幼儿喘息患者哮喘的诊断•反复发作的喘息（1次/月）•出现运动诱发的咳嗽/喘息•与病毒感染无关的夜间咳嗽•无季节变化的喘息•喘息症状持续至3岁以后•儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上•使用哮喘药物后症状改善Slide27哮喘是反复喘息的主要原因--哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，2008;46(10):745Slide28哮喘是反复喘息的主要原因—但婴幼儿哮喘诊断困难•喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘。•因为病毒诱导的喘息也可以有3次以上的喘息;其次哮喘也有首次发作。BHR测定、肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大。•诊断大多取决于临床判断与评价:短效2受体激动剂+ICS试验性治疗（用药显著改善，停药恶化）•年龄越小，非哮喘可能性越大。为避免哮喘诊断的扩大化，我国提出了评分诊断法。GINA2006Slide30高度提示哮喘诊断的临床症状•喘息症状在以下情况下出现或加重–接触长毛动物–化学雾粒–温度变化–屋尘螨–药物（阿司匹林，阻断剂）–运动–花粉–呼吸道（病毒）感染–烟雾–强力的情绪表达Slide31婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素•3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或2~3个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生–主要危险因素：父母有哮喘病史湿疹–次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高非上呼吸道感染的喘息过敏性鼻炎Slide32喘息性支气管炎（喘支）的诊断•从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，泛指一组有喘息表现的急性支气管炎；多见于l～3岁的儿童，发病时喘息多为持续性，非突然发作和突然停止，晨起活动时喘息较明显，虽然喘息较重，但患儿精神大多较好，玩耍基本如常；对肾上腺皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如哮喘明显。约有30％的喘支患儿发展成哮喘。•喘支与哮喘在遗传史、过敏史、血清IgE及肺功能改变等方面均相似，所以也有学者认为，喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现。Slide33婴幼儿喘息的诊断基础--病史特点•单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作考虑哮喘；生后不久发病或持续存在的喘息首先考虑先天性气道畸形•有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮炎）提示哮喘•晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流•喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入Slide34婴幼儿喘息的诊断基础--临床特征•伴发热、流涕等：喉气管支气管炎、肺炎、哮喘•伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？•生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张•桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入•局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫Slide35婴幼儿喘息的诊断基础--相关检查•过敏原测定•免疫功能检查•胸部X线或CT•24小时食道pH或钡餐•心脏超声•纤支镜Slide37儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期Slide382008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2~6周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。Slide39主要内容•喘息如何发生?•喘息的病因•婴幼儿喘息的临床表现•喘息的分类•喘息的早期预防治疗Slide40婴幼儿喘息的防治•在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息，在喘息发作时均应进行积极治疗，但目前尚无统一的治疗方案。•对激素、肾上腺素能β2受体激动剂在毛细支气管炎及其他病毒感染相关性喘息中的作用报道不一致。Slide41病毒诱发喘息治疗的目标•成功的治疗必须包括：充分缓解急性期的临床症状；解决各种根本的致病因素(即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。Slide42早期干预的措施•应用吸入性糖皮质激素•应用白三烯调节剂应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等Slide43•直接到达中小气道•起效快•效果好•剂量小•副作用小吸入治疗的优点Slide44糖皮质激素平喘的药理学作用•抑制炎症反应过程•抑制过敏反应及介质释放•提高2受体功能•降低血管通