教学查房规范记录示范

教学查房记录示范目的XXX病诊断与治疗时间地点教学病例病人姓名：性别：年龄：住院号：诊断：参加人员（教师、学生）查房教师：参加人员：内容：（包括实习医师汇报病史及诊断处理意见、住院医师补充、提问（学生回答）和主任、副主任医师查房分析内容记录）实习医师XXX病史汇报：全身体检：本科检查：辅助检查：查房XXX主任分析记录：（可以提问的方式进行）体检分析辅助检查分析诊断与鉴别诊断治疗原则治疗方案介绍新知识本页可自行打印记录内容，按规定与教学查房教案、学生签名表（附1、2、3）一起装订存档。8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。二、要求：进行教学准备、计划目标。通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场。气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位。三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。注:A:查房医师BB:实习医师CC:住院医师ADD:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。（三）具体实施步骤：1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。3、教学查房实施（时间20-25分钟）。（1）补充询问对诊断有帮助的病史。（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。(5)由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。六、注意事项：（一）应熟悉病情。在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。（三）对病情进行分析和讨论时应注意保护性医疗措施，必要时应在离开病室后再进行。（四）新收病例重点是诊断和治疗，住院较长的病例重点是进一步诊疗计划。（五）科室总带教老师收集教学查房记录材料归档。（六）具体实施步骤中的（3）、（4）步骤可回示教室（医生办公室）（可用多媒体）进行教学分析。头部病床