消毒与灭菌的原则和方法

消毒与灭菌的原则和方法清洁、消毒、灭菌是预防和控制医院感染的一个重要环节。它包括医院病室内外环境的清洁、消毒、诊疗用具、器械、药物的消毒、灭菌，以及接触传染病患者的消毒隔离和终末消毒等措施。一、概念•消毒是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使之达到无害化的处理。根据有无已知的传染源可分预防性消毒和疫源性消毒；根据消毒的时间可分为随时消毒和终末消毒。•灭菌是指杀灭或清除传播媒介上的所有微生物（包括芽胞），使之达到无菌程度。经过灭菌的物品称“无菌物品”。用于需进入人体内部，包括进入血液、组织、体腔的医用器材，如手术器械、注射用具、一切置入体腔的引流管等，要求绝对无菌。消毒与灭菌是两个不同的概念。灭菌可包括消毒，而消毒却不能代替灭菌。消毒多用于卫生防疫方面，灭菌则主要用于医疗护理二、消毒、灭菌的原则•（一）明确消毒的主要对象应具体分析引起感染的途径、涉及的媒介物及病原微生物的种类，有针对性地使用消毒剂。（二）采取适当的消毒方法根据消毒对象选择简便、有效、不损坏物品、来源丰富、价格适中的消毒方法。•医院诊疗器械按污染后可造成的危害程度和在人体接触部位不同分为三类•1．高度危险的器材穿过皮肤、粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的皮肤粘膜密切接触的器材，如手术器械、注射器、心脏起搏器等。必须选用高效消毒法（灭菌）。2．中度危险的器材仅与皮肤、粘膜密切接触，而不进入无菌组织内，如内窥镜、体温计、氧气管、呼吸机及所属器械、麻醉器械等。应选用中效消毒法，杀灭除芽胞以外的各种微生物•3．低度危险器材和物品不进入人体组织，不接触粘膜，仅直接或间接地与健康无损的皮肤接触，如果没有足够数量的病原微生物污染，一般并无危害，如口罩、衣被、药杯等，应选用低效消毒法或只作一般卫生处理。只要求去除一般细菌繁殖体和亲脂病毒。•（三）控制影响消毒效果的因素许多因素会影响消毒剂的作用，而且各种消毒剂对这些因素的敏感性差异很大。1．微生物的种类不同类型的病原微生物对消毒剂抵抗力不同，因此，进行消毒时必须区别对待•1）细菌繁殖体易被消毒剂消灭，一般革蓝氏阳性细菌对消毒剂较敏感，革蓝氏阴性杆菌则常有较强的抵抗力。繁殖体对热敏感，消毒方法以热力消毒为主。•（2）细菌芽胞芽胞对消毒因子耐力最强，杀灭细菌芽胞最可靠的方法是热力灭菌，电离辐射和环氧乙烷熏蒸法。在化学消毒剂中，戊二醛、过氧乙酸能杀灭芽胞，但可靠性不如热力灭菌法。（3）病毒对消毒因子的耐力因种类不同而有很大差异，亲水病毒的耐力较亲脂病毒强。（4）真菌对干燥、日光、紫外线以及多数化学药物耐力较强，但不耐热（60℃1小时杀灭）。2．微生物的数量污染的微生物数量越多需要消毒的时间就越长，剂量越大•3．有机物的存在①有机物在微生物的表面形成保护层妨碍消毒剂与微生物的接触或延迟消毒剂的作用，以致于微生物逐渐产生对药物的适应性。②有机物和消毒剂作用，形成溶解度比原来更低或杀菌作用比原来更弱的化合物。③一部分消毒剂与有机物发生了作用，则对微生物的作用浓度降低。④有机物可中和一部分消毒剂。消毒剂中重金属类、表面活化剂等受有机物影响较大，对戊二醛影响较小•4．温度随着温度的升高，杀菌作用增强，但温度的变化对各种消毒剂影响不同。如甲醛、戊二醛、环氧乙烷的湿度升高1倍时，杀菌效果可增加10倍。而酚类和酒精受温度影响小。•5．PH值从两方面影响杀菌作用。①对消毒剂的作用：改变其溶解度和分子结构。②pH过高或过低对微生物的生长均有影响。在酸性条件下，细菌表面负电荷减少，阴离子型消毒剂杀菌效果好。在碱性条件下，细菌表面负电荷增多，有利于阳离子型消毒剂发挥作用•6．处理剂量与监测保证消毒、灭菌处理的剂量，加强效果监测，防止再污染三、消毒、灭菌的方法•（一）物理消毒灭菌法利用物理因子杀灭微生物的方法。包括热力消毒灭菌、辐射消毒、空气净化、超声波消毒和微波消毒等。1．热力消毒灭菌高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固（结构改变导致功能丧失）新陈代谢受到障碍而死亡，从而达到消毒与灭菌的目的。在消毒中，热可分为湿热与干热两大类。•干热消毒灭菌干热是指相对湿度在20％以下的高热。干热消毒灭菌是由空气导热，传热效果较慢。一般繁殖体在干热80－100℃中经1小时可以杀死，芽胞需160－170℃经2小时方可杀死。•（1）燃烧法~焚烧2）干烤法~电热烤箱~微波消毒•湿热消毒灭菌湿热消毒灭菌是由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强，湿热灭菌法比干热灭菌法所需温度低、时间短。（1）煮沸法将水煮沸至100℃，保持5－10分钟可杀灭繁殖体，保持1－3小时可杀灭芽胞。在水中加入碳酸氢钠至1％－2％浓度时，沸点可达105℃，能增强杀菌作用，还可去污防锈。在高原地区气压低、沸点低的情况下，要延长消毒时间（海拔每增高300m，需延长消毒时间2分钟）。消毒时间均从水沸后开始计时。若中途再加入物品，则重新计时，消毒后及时取出物品，保持其无菌状态.经煮沸灭菌的物品。“无菌”有效期不超过6小时。•（2）高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌器装置严密，输入蒸汽不外逸，温度随蒸汽压力增高而升高，当压力增至103－206kPa时，湿度可达121.3-132℃。高压蒸汽灭菌法就是利用高压和高热释放的潜热进行灭菌，为目前可靠而有效的灭菌方法。适用于耐高温、高压，不怕潮湿的物品，如敷料、手术器械、药品、细菌培养基等。•高压蒸汽灭菌法的注意事项•第一，无菌包不宜过大（小于50cm×30cm×30cm），不宜过紧，各包裹间要有间隙，使蒸汽能对流易渗透到包裹中央。消毒前，打开贮槽或盒的通气孔，有利于蒸汽流通。而且排气时使蒸汽能迅速排出，以保持物品干燥。消毒灭菌完毕，关闭贮槽或盒的通气孔，以保持物品的无菌状态。•第二，布类物品应放在金属类物品上，否则蒸汽遇冷凝聚成水珠，使包布受潮。阻碍蒸汽进入包裹中央，严重影响灭菌效果。•第三，定期检查灭菌效果。经高压蒸汽灭菌的无菌包、无菌容器有效期以1周为宜。•高压蒸汽灭菌效果的监测：有以下三种方法•第一种是工艺监测，又称程序监测。根据安装在灭菌器上的量器（压力表、温度表、计时表）、图表、指示针、报警器等，指示灭菌设备工作正常与否。此法能迅速指出灭菌器的故障，但不能确定待灭菌物品是否达到灭菌要求。此法作为常规监测方法，每次灭菌均应进行.。•第二种是化学指示监测。利用化学指示剂在一定温度与作用时间条件下受热变色或变形的特点，以判断是否达到灭菌所需参数。•湿热与干热各有特点，互相很难完全取代，但总的说来，湿热的消毒效果较干热好，所以使用也普遍。湿热较干热消毒效果好的原因有三；①蛋白质在含水多时易变性，含水量多，愈易凝固；②湿热穿透力强，传导快。③蒸汽具有潜热，当蒸汽与被灭菌的物品接触时，可凝结成水而放出潜热，使湿度迅速升高，加强灭菌效果。•光照消毒•（1）日光曝晒法日光由于其热、干燥和紫外线作用，具有一定的杀菌力，将物品放在直射日光下，曝晒6小时，定时翻动，使物体各面均受日光照射。此法多用于被褥、床垫、毛毯、书籍等物品的消毒。•（2）紫外线灯管消毒法•注意事项：①注意眼睛、皮肤的保护，照射时嘱病人勿直视紫外线光源，可戴墨镜，或有用纱布遮盖双眼。用被单遮盖肢体，以免引起眼炎或皮肤红斑。②紫外线灯管要保持清洁透亮。灯管要轻拿轻放。关灯后应间隔3－4分钟后才能再次开启。一次可连续使用4小时。③定期监测消毒效果。紫外线的杀菌力取决于紫外线输出量的大小，灯管的输出强度随使用时间的增加而减弱。故日常消毒多采用紫外线强度计或化学指示卡进行监测，新管（30W）不低于100μW／cm2•3．空气净化空气本身缺乏细菌维持生活所需的营养物，再加上日光对细菌的影响，故空气中细菌很少。但如果室内光照和通风较差，同时微生物不断地从室内人群的呼吸道、皮肤排出，以及室内物品表面的浮游菌。使室内空气中细菌比室外多。利用通风或空气过滤器可使室内空气中的细菌、尘埃大降低，达到净化目的。•（1）自然通风定时开放门窗，以通风换气，这样可降低室内空气含菌的密度，短时间内使大气中的新鲜空气替换室内的污浊空气。通风是目前最简便、行之有效的净化空气的方法。通风的时间可根据湿度和空气流通条件而定。夏季应经常开放门窗以通风换气；冬季可选择清晨和晚间开窗，每日通风换气两次，每次20－30分钟。•（2）空气过滤除菌是医院空气净化措施中采取的现代化设备。即使空气通过孔隙小于0.2μ的高效过滤器，利用物理阻留、静电吸附等原理除去介质中的微生物。通过过滤除菌使病室、手术室或无菌药物控制室内的空气达到绝对净化的目的。•4．超声波消毒法是利用频率在20－200kHz的声波作用下，使细菌细胞机械破裂和原生质迅速游离，达到消毒目的。如超声洗手器，用于手的消毒。超声洗涤机，用于注射器的清洁和初步的消毒处理。（二）化学消毒灭菌法•利用化学药物渗透细菌的体内，使菌体蛋白凝固变性，干忧细菌酶的活性，抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构，改变其渗透性，破坏其生理功能等，从而起到消毒灭菌作用。所用的药物称化学消毒剂。有的药物杀灭微生物的能力较强，可以达到灭菌，又称为灭菌剂•1．化学消毒灭菌剂的使用原则•（1）根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。•（2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法。•（3）需消毒的物品应洗净擦干，浸泡时打开轴节，将物品浸没于溶液里。•（4）消毒剂应定期更换，挥发剂应加盖并定期测定比重，及时调整浓度。•（5）浸泡过的物品，使用前需用无菌等渗盐水冲洗，以免消毒剂刺激人体组织。•2．常用化学消毒灭菌方法•（1）浸泡法选用杀菌谱广、腐蚀性弱、水溶性消毒剂，将物品浸没于消毒剂内，在标准的浓度和时间内，达到消毒灭菌目的。•（2）擦拭法选用易溶于水、穿透性强的消毒剂，擦拭物品表面，在标准的浓度和时间里达到消毒灭菌目的。•（2）擦拭法选用易溶于水、穿透性强的消毒剂，擦拭物品表面，在标准的浓度和时间里达到消毒灭菌目的。3．消毒剂的性质与消毒水平•（1）高水平消毒剂杀菌谱广、消毒方法多样，如环氧乙烷、过氧乙酸、甲醛、戊二醛、含氯消毒剂（漂白粉、三合一、次氯酸钠、优氯净等）。高水平消毒剂性质不稳定，需现用现配。（2）中等水平消毒剂其特点是溶解度好、性质稳定、能长期贮存，但不能作灭菌剂。如碘伏、碘酒、乙醇、煤酚皂、高锰酸钾等。•（3）低水平消毒剂性质稳定、能长期贮存，无异味，无刺激性，但杀菌谱窄，对芽胞只有抑制作用。如季胺盐类（新洁尔灭、杜米芬、消毒净）、洗必太等2010年4月