长QT间期综合征

长QT间期综合征概念是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征。分类先天性：–JLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。–RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。先天性长QT间期综合征流行病学发病率2/万LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人我国：约20万人有LQTS基因缺陷死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80%临床表现常见于儿童及青年，Jervell和Lange-Nielsen综合征患者有听力障碍，其他患者听力正常。最主要的临床表现为晕厥发作及猝死，主要是由于心室复极异常引起快速心律失常所致，如尖端扭转性室速或室颤；少数是由于心室停搏所致。临床表现晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生。因此，体力活动（如游泳）或剧烈的情绪变化（如焦虑、恐惧、发怒、突然的响声和过度疲劳），常为诱发因素。短暂的发作引起眩晕、黑蒙及晕厥，发作持续时间较长即可引起猝死。一般而言，发作年龄越晚，严重程度越轻，猝死的危险性越小。心电图表现QT间期延长T波交替窦性静止T波形态异常心率Q-T间期延长QT间期延长是特发性QT间期延长综合征患者的主要心电图特征。QT间期延长传统的诊断标准是经心率校正后的QT间期（QTc）超过0.44s，计算公式为QTc=QT/√RR。Q-T间期延长本征患者QTc延长通常是明显的，延长的程度虽然总是超越正常范围，逐日可以各不相同。运动使心率加快时，QT间期并不相应缩短，相反可以延长。因此，对少数静息心电图QT间期正常的患者可用运动等方法协助诊断。同一家族成员中，常有同样QT间期延长及发病。Q-T间期延长Moss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影响，同时也受年龄和性别的影响；并综合考虑这三方面的因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准。心率校正的QT间期（QTc）参考值按年龄及性别分组的QT值1-15岁成年男性成年女性正常0.440.430.45临界0.44-0.460.43-0.450.45-0.47延长0.460.450.47T波交替是特发性QT间期延长综合征的第二个心电图特征。T波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征。T波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转性室速之前。T波交替晚近的研究发现：T波交替的发生率与QT间期呈正相关。QT间期愈长（0.60s），T波交替出现的机会就愈多（约见于21%的患者）。QT间期愈短（0.50s），T波交替出现的机会就愈少（不足0.2%的患者）。T波交替进展型非进展型T波极性双向性逐渐改变无T波极性双向性逐渐改变T波交替与非进展型T波交替的患者相比，进展型T波交替的患者有如下特点：年龄常较小QTc较长复杂性室性快速心律失常的发生率较高心脏事件（晕厥或心脏骤停）发生的可能性较大窦性静止某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于1.2s的间歇（窦性静止），而后即刻恢复为以前的节律。这些间歇是单个出现的，与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关。有的作者认为，这种孤立出现的长间歇（窦性静止）是代表特发性QT间期延长综合征的另一特征，有助于疑似病例的诊断，但其特异性有待进一步确立。T波形态本征除复极时间改变外，还有复极波形态的异常。许多作者认为，这些复极异常的表现（尤以胸前导联多见）对本征诊断帮助极大。它们较单纯的QT间期延长更易引起人们的关注ST-T-U波的形态，在本征同一家族中通常是类似的；但在互不相关的家族中可以完全不同，说明了本征在发病机制中的异质性。T波形态异常的类型宽基底部缓慢形成的T波宽基底部双峰型T波下降支呈低峰状T波TU融合波正弦型缓慢形成的T波ST段异常延长后出现的T波心率早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时的心率增快反应明显减弱。尽管有关心率的定量研究有待进一步进行，但目前所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人明显降低。诊断计分ECGAQTc0.48３0.46-0.47２0.45（男）１ＢTdP２CT波电交替１Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹１Ｃ心率低于同龄正常值０.5临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关２Ｂ晕厥与体力或精神无关１Ｃ先天性耳聋0.5家族史Ａ家族中有确定的LQTS者１Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大发病机制交感失衡学说认为本征是由于左侧心交感神经活动亢进，右侧心交感神经活动减弱所致多数学者把它归之为交感神经的失衡作用，因此采用β受体阻滞剂、左侧心脏交感神经切除术等治疗，但疗效并不十分满意，且其根本病因也远未阐明。发病机制复极内在异常学说认为心脏内在复极异常是其根本原因，交感神经只是起触发室性快速心律失常的作用复极内在异常学说-离子通道病1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展。Wang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关。离子通道基因突变→功能障碍→复极离子流（IK）↓→复极延长→EAD、DAD→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD复极内在异常学说-离子通道病上述LQTS分子生物学上的突破很快即被转化和应用于临床研究，并取得了初步结果。1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突变型（S），7例系HERG突变型（H）。复极内在异常学说-离子通道病两组经钠通道阻滞剂美西律治疗后，S组QT、QTc显著缩短（P005），而H组未见明显改变（NS）。运动使心率提高，S组QT缩短较H组及正常对照组明显。临床观察也发现，H组在情绪或体力应激情况下较多发生晕厥或心脏事件，而S组者较多在安静或睡眠时发病。治疗治疗目的防止心律失常性晕厥防止心脏性猝死治疗方法β阻滞剂起搏治疗左侧颈胸交感神经切断术β阻滞剂β受体阻滞剂为首选–有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。适用于有晕厥发作或猝死存活史者及无症状的高危家族成员。剂量应用足，以保证足以竞争性地阻断心脏的β肾上腺素能受体。经持续足量β阻滞剂治疗后，病死率可降低至6%，而未经治疗者病死率高达50%。β阻滞剂值得注意的是β阻滞剂对QTc间期并无明显作用，主要是通过降低体力活动或情绪激动介导的肾上腺素能应激而发挥作用。β阻滞剂作用可通过运动试验加以评价，以保证运动最高心率低于130bpm。β阻滞剂对于部分因呼吸系统疾病、心动过缓、低血压、或中枢神经系统副作用不能继续使用β阻滞剂的敏感患者，仍可在密切观察下慎用小剂量心脏选择性β阻滞剂。针对离子通道的治疗钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP。补钾——LQT2。钠通道阻滞剂：ＬＱＴ３起搏治疗起搏：β受体阻滞剂的辅助–目前应用较多。–电池能量的限制和电极放置成为问题–常推荐用于Β受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；Β受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。–心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和双腔起搏（DDD）在疗效上并无显著差异，但多数学者主张采用DDD作为永久起搏方式。左侧颈胸交感神经切断术动物实验和临床研究发现，刺激左侧交感神经或切断右侧交感神经可引起QT延长、T波改变和室性心律失常。左侧心交感神经切断术通过纠正交感神经失衡，提高室颤阈值和减少局部去甲肾上腺素释放，而达到预防心律失常的目的。左侧颈胸交感神经切断术左侧心交感神经切断术的手术方式：左星状神经节切断术左侧颈胸交感神经节切断术高位胸左侧交感神经节切断术左侧颈胸交感神经切断术比较而言，第三种是比较理想的手术方式。对β阻滞剂无效或因副作用不能使用β阻滞剂的患者，应行高位左侧颈胸交感神经节切除术。如能耐受，术后应继续使用β阻滞剂治疗。综合治疗对于反复发作的尖端扭转性室速和室颤的患者，应同时应用β阻滞剂、起搏和交感神经节切除术三联治疗。即使如此，仍有约5%的患者出现发作性恶性心律失常。对这类患者应采用植入型心律转复除颤器（ICD）。禁用延长心室复极有关的抗心律失常药急性发作治疗TdP发作时的转复：–硫酸镁：2gIV,2-4mg/minivgtt–补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2型者。–临时起搏：90-110bpm,预防TdP短阵复发–TdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素–TdP已转ＶＦ＿电除颤无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗．预后有症状而未治疗的患者平均5年的随访发现，病死率约为每年5%。有症状而未治疗的患者首次晕厥发作一年内的病死率甚至超过20%。有症状而经积极治疗者，病死率每年1.3%。独立预测因素先天性耳聋晕厥女性恶性快速心律失常抗肾上腺素能治疗左侧交感神经切除术独立预测因素先天性耳聋、晕厥、女性、恶性快速心律失常与显著高发生率的晕厥和（或）猝死密切相关。先天性耳聋是最有力的预测因素，它可使心脏事件的危险性增高10倍。β受体阻滞剂使心脏事件的危险性降低50%。左交感神经节切除术使心脏事件的危险性降低75%。二者合用，则可进一步使其降低90%。预防Holter和运动试验未发现心律失常的本征患者，日常生活一般不受限制，但应避免从事竞技性的体育运动。青春期的患者尤应避免体力活动和情绪激动的刺激。应尽量避免突然声音刺激如闹钟、门铃、电话、汽笛等，以及与响亮声音有关的活动如打猎、摇滚乐等。预防行外科手术时，应尽量采用局麻或区域麻醉。局麻中应避免加用肾上腺素，同时应使用大量的镇静剂。本征患者对有拟交感神经或QT间期延长作用的药物尤为敏感。几种抗生素如红霉素、复方新诺明、氨苄西林等均可使健康人QT间期延长，并使本征患者的复极障碍加重。因此在选用药物时应极为慎重。获得性长QT间期综合征概念由药物、心力衰竭、心肌缺血、心动过缓或者代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征,其中药物性LQTS最常见4950是心室除极化和随后复极化的时间。从QRS波群起点到T波终末的时间正常QT间期：0.32-0.44secQT间期51获得性QT间期延长可由代谢异常（如急性低钾血症）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下出血）和药物所引起。药物诱发QTc500ms时,TdP的危险增加。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。QT间期延长的易感因素52当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑：老年电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）女性心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张）高血压低血糖甲状腺功能减退症心肌缺血或梗死QT间期延长的易感因素53营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒）心动过缓（50次/分）脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤）先天性QT间期延长综合征糖尿病QT间期延长的易感因素54其中须特别关注二个重要的易感因素：1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（Ikr)中的最重要成分。阻滞Ikr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同Ikr阻滞有关。QT间期延长的易感因素55同QT间期延长相关的药物抗心律失常药奎尼丁：本品可使2～6%病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结