左主干病变的处理

左主干病变的处理浙江省台州医院心内科学习要点左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；左主干病变的器械选择；左主干病变介入治疗的技巧。LM病变的概念•左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。LM病变分类按部位分为：开口；干段/体部；末段。按侧支情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环；无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。分类---按部位分类---按侧枝左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症有保护左主干病变有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。无保护左主干病变适应症左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。无保护左主干病变相对禁忌症左心功能差（LVEF40%）；合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；右冠脉闭塞；血管严重钙化的左主干病变；左主干短（8mm）；LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。器械选择及手术技巧手术路径－－与选择的器械大小及病变特点有关尽量采用股动脉路径：－操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；－一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。导引导管－－不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，可选择短头的导引导管。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的XB、EBU等导引导管。导引导丝－－良好地支持一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。球囊－－充分预扩张一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。支架－－良好的支撑植入支架的时间10s，压力12atm-16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变;LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。不同病变的处理原则LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；应用短时、高压预扩张；为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。LM-PCI－－左主干开口病变LM-PCI－－左主干干段病变如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。LM-PCI－－左主干干段病变LM-PCI－－左主干远端分叉病变分叉病变PCI（病变部位、特点决定）－边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞；－1个支架/2个支架；根据病变的不同形态灵活掌握。影响无保护左主干介入治疗成功率的因素年龄75岁；左心功能不全，LVEF40%；严重钙化；左主干分叉病变；术者经验。病例-1A病例-1B病例-2A病例-2B病例-3A病例-3B病例-4A病例-4B病例-5A病例-5B