(四)艾滋病梅毒丙肝检测及结果意义

艾滋病梅毒丙肝实验室检测及影响结果因素分析内容提要：1.艾滋病检测程序、方法应用和注意事项。2.梅毒检测程序、方法应用和注意事项。3.丙肝检测程序、方法应用和注意事项。4.影响实验室检测结果的因素分析艾滋病检测方法常用HIV病原学检测方法:1.核酸检测（PCR、病毒载量）2.病毒培养分离3.P24抗原检测常用HIV抗体检测方法:初筛：1.酶联免疫吸附法ELISA：第三代、第四代2.快速检测RT：金标、硒标3.简单法PA:明胶颗粒凝集确证：免疫印迹法WB:（WesternBlot）、RIBA其他相关检测方法:免疫功能测定：CD4/CD8检测HIV抗体检测目的•1HIV抗体检测可用于诊断、血液筛查、监测等。•2以诊断为目的的检测是为了确定个体HIV感染状况，包括临床检测、自愿咨询检测、根据特殊需要进行的体检等。•3以血液筛查为目的的检测是为了防止输血传播HIV，包括献血员筛查和原料血浆筛查。•4以监测为目的的检测是为了解不同人群HIV感染率及其变化趋势，包括各类高危人群、重点人群和一般人群。•1根据目的选择检测方法及检测策略。•2严格遵守实验室SOP。•3筛查试验阳性，须作确证试验。•4筛查试验阴性，不应做确证试验。•5筛查及确证试验阳性均应做好咨询工作。HIV抗体检测的要点样品初筛试验筛查试剂阳性反应阴性反应复检试验原有试剂+另一不同原理（或厂家）试剂或另外两种不同原理（或厂家）试剂均阳性反应一阴一阳均阴性反应确证试验报告阴性图1HIV抗体筛查检测流程HIV抗体筛查检测流程初筛试验1、HIV抗体检测分为筛查试验（包括初筛和复检）和确证试验。2、根据检测目的选用符合要求的筛查试剂对样品进行初筛检测，对呈阴性反应的样品，可出具HIV抗体阴性（-）报告；对呈阳性反应的样品，需要进一步做复检试验和确证试验。复检试验对初筛呈阳性反应的样品，应使用原有试剂和另外一种不同原理（或厂家）的试剂，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行复检试验。如果初筛检测使用抗原抗体联合试剂，则复检必须包括一种抗原抗体联合试剂。如两种试剂复检均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性（-）；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确证实验室进行确证试验。如果抗原抗体联合试剂检测呈阳性反应，而抗体试剂检测为阴性反应，则应考虑进行HIV-1p24抗原或核酸检测，必要时进行随访。确证试验•1确证试剂必须是经国家食品药品监督管理局注册批准、在有效期内的试剂。•2确证样品可采用血清、血浆、滤纸干血斑样品。•3确证方法包括免疫印迹试验（WB）、条带免疫试验、放射免疫沉淀试验（RIPA）及免疫荧光试验（IFA）等。HIV抗体不确定（±）结合流行病学资料，可以在4周后随访检测，如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性；如随访期间出现阳性反应，则报告阳性；如随访期间带型有进展，但不满足阳性标准，应继续随访到8周。如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性；满足HIV抗体阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性判断标准可视情况决定是否继续随访。随访期间可根据需要，检测病毒核酸或P24抗原作为辅助诊断。如果出现HIV-2型的特异性指示条带，根据实际情况需用HIV-2型免疫印迹试剂再做HIV-2的抗体确证试验或HIV-2核酸检测，以进一步明确HIV-2感染状态，疑难样品送国家艾滋病参比实验室进一步分析。HIV-2抗体阳性•出现HIV-2型特异性指示带的样品：如果同时呈HIV-1抗体阳性反应，报告HIV-1抗体阳性，不推荐进一步做HIV-2抗体确证试验；如果同时呈HIV-1抗体不确定或阴性反应，需用HIV-2型确证试剂再做HIV-2的抗体确证试验。•同时符合以下二条标准，即出现至少2条env带（gp36和gp140/gp105），和试剂盒提供的阳性判定标准，可判为HIV-2抗体阳性。艾滋病病毒感染产妇所生儿童12个月进行HIV抗体筛查试验用另一种不同原理或不同厂家生产的筛查试剂再次检测18个月时再进行HIV抗体筛查试验用另一种不同原理或不同厂家生产的筛查试剂再次检测确证试验报告HIV抗体检测结果阳性提供咨询，继续随访，4周后再次进行确证试验阴性阳性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性阴性报告HIV抗体检测结果阴性不确定图4艾滋病感染产妇所生儿童HIV抗体检测流程孕产妇新生儿检测艾滋病快速检测试验（RT）•是在ELISA基础上发展起来的一种检测技术，它用胶体金或硒标记抗原、抗体后以层析方法进行检测。•突出优点为快速、试剂便于保存、检测不需要特殊设备并可以单份检测，比较适用于基层医疗单位和标本初筛。•挑战：进一步提高检测灵敏度和特异性，实现检测多元化，进行定量和半定量检测胶体金纸条将会更加广泛地应用于各个领域。快速试剂使用中存在的问题•快速检测只是初筛检测，存在较高的假阳性率和假阴性率；•技术上属于主观判读，不具备标准化条件；•快速检测的质量控制问题目前没有有效方法；•价格是常规技术的5倍。行政经费政策不支持，个人支付价位高；•存在较大的批间误差，加上不属于政策规定项目，风险较大，基层医疗卫生单位不愿意承担责任。•担心敏感性不够高，不敢出阴性报告；HIV-1抗原检测的用途：•1HIV-1感染窗口期、HIV抗体不确定或HIV-1阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断。•2第四代HIV检测试剂的阳性结果的辅助诊断。•3监测病程进展或抗病毒治疗效果。•4HIV分离培养，病毒复制状况的监测。HIV-1抗原检测方法和结果报告•方法：ELISA，有定量检测。•结果报告和解释：•HIV-1P24抗原筛选试验有反应的标本必须经过中和试验确证以后才能判断阳性或阴性。•HIV-1P24抗原阳性仅作为HIV感染的辅助诊断依据，不能据此确诊。•HIV-1P24抗原阴性结果不能排除HIV感染。•监测病程进展或抗病毒治疗效果应进行HIV-1P24抗原的定量检测。HIV核酸检测的意义•1早期诊断：婴幼儿或成人有急性HIV感染综合症或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性，即可诊断。使用多样品集合的方法，HIV抗体阴性的高危人群样品进行集合核酸检测，及时发现窗口期感染。•2疑难样本的辅助诊断：帮助提供HIV感染早期或终末期的证据。•3遗传变异监测：用于HIV-1和HIV-2感染的鉴别诊断、HIV感染传播链的分析、HIV基因亚型和重组病毒的鉴定和分析以及人群HIV遗传变异趋势的监测。•4耐药性监测：了解耐药性病毒株流行的态势和指导临床医生判断抗病毒治疗效果和修改抗病毒治疗方案。•5病程监控及预测：有助于确定疾病发展的阶段，以确定相应的治疗方案。•6指导抗病毒治疗及疗效判定艾滋病感染产妇所生儿童HIV感染早期诊断检测流程HIV感染产妇所生婴儿尽快采集第二份血样本，送检出生后6周采集第一份血样本（可制备成滤纸片干血斑（DBS），或EDTA抗凝全血），送检继续随访报告阳性婴儿满3个月，再次采集血样本，送检尽快再次采集血样本，送检报告阴性呈阳性反应呈阴性反应呈阳性反应呈阴性反应呈阳性反应呈阳性反应呈阴性反应呈阴性反应HIV-1耐药检测•1耐药监测•用于HIV-1感染人群和抗病毒治疗人群。用于新近感染人群的耐药性监测，了解耐药毒株流行的情况；用于治疗前人群的监测，指导制定一线抗病毒治疗方案；用于抗病毒治疗人群的耐药性监测，进行HIV-1耐药发生、发展趋势以及影响因素的分析，指导和完善大规模公共卫生模式抗病毒治疗的程序，以及制定二线治疗方案。.2耐药检测•用于个体患者的耐药检测。在抗病毒治疗前进行耐药检测，可指导临床医生制定抗病毒治疗方案，保证抗病毒治疗的效果；在抗病毒治疗过程中进行耐药检测，可指导临床医生分析治疗失败的原因，并制定补救治疗方案。梅毒实验室检测病原体检测暗视野显微镜检查镀银染色荧光抗梅毒螺旋体单克隆抗体法血清学检测非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验）梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验）病原体检测——暗视野显微镜检查•螺旋状，纤细、白色、有折光的。•长约为两个红细胞，有6-12个螺旋。•具有旋转、蛇行及伸缩等3种特征性的运动方式。病原体检测——镀银染色检查方法:涂片干燥→固定→洗涤→媒染→银染→镜检可见到染成棕褐色的梅毒螺旋体。病原体检测——直接荧光法FITC荧光素标记的抗梅毒螺旋体单克隆抗体与样本中的梅毒螺旋体结合，在荧光显微镜下，可见到发黄绿色荧光的梅毒螺旋体。病原体检测•具有快速、方便、易操作的特点。•是诊断早期现症梅毒的最好方法。•未见到梅毒螺旋体，不能排除罹患梅毒，可让患者复查及进行血清学检查。血清学检测•非梅毒螺旋体抗原血清试验性病研究实验室试验（VDRL）不加热血清反应素试验（USR）快速血浆反应素环状卡片试验（RPR、TRUST）•梅毒螺旋体抗原血清试验荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）梅毒螺旋体快速诊断试验（TP-RT）非梅毒螺旋体抗原血清试验•以心磷脂、卵磷脂、胆固醇为抗原,检测抗类脂质抗体（反应素），主要是IgM和IgG混合体。•方法简单、快速、价格低廉、敏感性和特异性较好，适用于大量人群的筛查。•治疗后血清滴度可下降并转为阴性，可作为疗效观察、判愈、复发或再感染指征。•梅毒治疗后部份病人存在血清固定现象。•用于鉴别先天梅毒与被动反应素血症。•VDRL试验主要用于神经梅毒的脑脊液检查。•艾滋病人合并感染梅毒，血清试验呈阴性。•存在一定的假阳性。•不同试验的结果没有可比性。前带现象•指非梅毒螺旋体抗原血清试验中，有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性或阴性反应的结果，而临床上又象二期梅毒。•将血清稀释后再进行试验，出现阳性的结果。•有前带现象的病人在临床治疗中应注意“贾赫氏反应”。血清固定（耐血清性）•指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清试验在一定时期内不阴转，而保持低滴度阳性（1：4以内）的反应。•早期的血清固定常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。•晚期血清固定与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。对于这种病人，在经过详细的检查，特别是在除外神经、心脏与其他内脏梅毒后，应停止治疗，作定期随访。梅毒螺旋体抗原血清学试验方法原理优点缺点FTA-ABS完整形态的梅毒螺旋体作为抗原,吸收过的梅毒患者血清荧光素标记的抗人Ig。阳性可见苹果绿色荧光的螺旋体最敏感特异性高“金标准操作繁琐技术要求高TPHA超声裂解的梅毒螺旋体致敏红细胞，产生肉眼可见的凝集反应敏感性好操作简单红细胞易产生非特异性凝集TPPA原理与TPHA相同，以人工合成的惰性明胶作为载体试剂稳定结果清晰早期梅毒敏感性低于FTA-ABSTP-ELISA超声裂解或重组的梅毒螺旋体抗原，双抗原夹心法价格较低大样本，自动化厂家间敏感性和特异性差异较大TP-RT双抗原夹心法，胶体金标记免疫层析或免疫渗滤试验简便快速无需仪器敏感性特异性有待评估梅毒血清学试验的假阳性反应非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验感染因素肺结核病毒性肝炎肺炎球菌性肺炎亚急性细菌性心内膜炎传染性单核细胞增多症水痘、麻疹、钩端螺旋体病麻风传染性单核细胞增多症麻风莱姆病疟疾非感染因素自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等）毒品成瘾者肝硬化衰老甲状腺炎系统性红斑狼疮梅毒血清学试验假阳性反应的对策•技术性假阳性反应由于标本的保存不当（如细菌污染或溶血）、试剂质量差或过期、或实验室操作错误所造成，可通过重复试验来排除。•生物学假阳性反应是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化，使梅毒血清试验出现阳性。非梅毒螺旋体抗原的血清学试验可做FTA-ABS、TPHA（TPPA）等确证试验进行排除。梅毒螺旋体抗原的血清学试验时应对病人进行全面检查、密切随访。梅毒血清学试验结果USRRPRVDRLTPHATPPAFTA-ABS意义--排除梅毒一期梅毒的早期艾滋病患者合并梅毒++现症梅毒（梅毒孕妇所生婴儿除外）+-生物学假阳性-+早期梅毒经治疗后梅毒血清学试验结果非梅毒螺旋体抗原血清试验(确证是否为现症病人)↓↑互为确证梅毒螺