心绞痛与急性心肌梗塞

心绞痛及心肌梗塞的临床与护理（CoronaryHeartDisease）冠心病概念指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（CoronaryheartdiseaseCHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。AsiaHeartHospital冠心病是怎样发生的…当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。正常动脉粥样硬化纤维化钙化易患因素高血压高血脂高血糖—糖尿病高体重—肥胖高年龄—男性多见于４０岁以上的中年人，女性多见于绝经期后．吸烟、酗酒遗传AsiaHeartHospital临床分型无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病AsiaHeartHospital心绞痛概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。AsiaHeartHospital临床表现AsiaHeartHospital诱因体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。部位及放射胸骨中、上1/3交界处后，其次为心前区，可放射到下颌、左肩、左上肢内侧，直至左腕、无名指、小指。性质是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩感，重者可伴出汗、濒死感。持续时间一般3-5分钟，超过30分钟者少见。缓解方式停止活动、含服硝酸甘油。心绞痛放射部位心绞痛分型：AsiaHeartHospital稳定型心绞痛稳定型劳力性心绞痛心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛辅助检查静息ECG多数病人正常，可伴有ST-T改变或心律失常，但缺乏特异性。发作时ECG一过性ST段水平压低（≥0.1mv），T波倒置.ECG负荷试验阳性。动态ECG发现短暂性缺血性ST-T改变及心律失常。冠脉造影是诊断冠心病的金指标,可以了解冠状动脉病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。36急性心肌梗塞的介入治疗冠状动脉造影介入治疗前介入治疗后冠脉造影血管狭窄程度＜50%冠状动脉粥样硬化50—70%临界病变＞70%严重病变AsiaHeartHospital护理措施一、心绞痛发作时的护理1．让病人立即卧床休息。2.舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg。3.给予2—4L／min氧气吸入，指导病人放松技术,如缓慢性深呼吸，全身肌内放松等。4.作床旁心电图AsiaHeartHospital二、健康指导1．饮食指导:低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、易消化、少量多餐、避免刺激性食物．不饮浓茶、咖啡。2.活动与休息指导：循序渐进3.用药指导：注意药物的不良反应，使用扩管药物会出现头昏、头痛、面色潮红、体位性低血压等副作用。4．心绞痛发作的自我保健：随身携带硝酸甘油片。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞概念由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞心肌梗塞心电图AMI后心肌的病理变化20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕AsiaHeartHospital先兆症状突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压临床表现胸痛是最早出现、最突出的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天．休息和口服硝酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。全身症状发热，一般在疼痛发生后24—48小时出现体温38℃左右，持续约1周。胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。AsiaHeartHospital心律失常见于75％一95％病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以24小时内发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常，当出现室性早搏频发、成联律、多源性或RonT时，常预示可能发生室性心动过速或心室颤动。下壁心肌梗塞由于迷走神经反射作用常易发生房室传导阻滞等缓慢心律失常。AsiaHeartHospital低血压和休克收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝等休克表现。心力衰竭表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等左心衰竭表现。AsiaHeartHospitalAMI并发症心律失常心源性休克心力衰竭机械并发症游离壁穿孔室间隔穿孔乳头肌断裂AsiaHeartHospitalAMI诊断要点一、持续性胸痛二、AMI特征性心电图变化缺血-----T波倒置损伤-----ST段抬高坏死-----异常Q波AsiaHeartHospital心肌梗死心电图定位梗死部位异常Q波导联V1-V3V1-V6,I,AVLII，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前间壁广泛前壁下壁后壁右室壁三、心肌损伤标志物肌红蛋白特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白特异性强，持续时间长。CK－MB作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标之一。AsiaHeartHospital心肌酶谱参考值范围升高高峰恢复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12h24-48h肌钙蛋白0-0.04ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB心绞痛与AMI的鉴别诊断临床表现心绞痛急性心梗疼痛部位在胸骨上段或中段后相同，可在较低位置或上腹性质压迫、发闷或紧缩感相识但更剧烈、可伴濒死感诱因劳力、激动、受寒、饱食不常有明显诱因时限短3-5min或15min内长，数小时或1—2天频率可频繁发作发作不频繁硝甘疗效含服后显著缓解作用较差心电图正常或暂时性变化特征性和动态性变化肺水肿极少常有血压升高或无变化常降低，甚至发生休克其他表现无心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音AsiaHeartHospitalAMI治疗药物治疗介入治疗外科治疗AsiaHeartHospital介入治疗经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）SouthWestHospital治疗前植入支架治疗后外科治疗冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）急性心肌梗塞病人治疗急诊室导管室溶栓治疗药物治疗监护室介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影导管室急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊冠脉造影大部分医院模式“亚心”模式常规通道绿色双通道一、加强监测严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出入量、末梢循环情况等。AMI的心律失常及血压改变通常在最初24h发生率最高，严密心电及血压监测须持续1-3天。二、氧疗立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,严重低氧血症应用机械通气治疗。护理措施三、缓解疼痛迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为首选。通常吗啡3mg,肌注或静注。其次，哌替啶25-50mg肌注。四、活动量安排1）绝对卧床：无并发症者卧床休息3天，日常生活由人协助完成，可抬高床头和半卧位。2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。五、饮食护理原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优质蛋白、清淡、少食多餐为主。最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改为普食。六、排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心电监测。七、心理护理安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。八、用药观察应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。九、加强基础护理：保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，做好晨晚间护理。患者XX性别：男性年龄：63岁。患者近一月来反复在日常活动时（如：散步、拖地、上二楼等）发作胸痛，胸痛位于胸骨下端，约手掌大小范围，无放射，呈刀割样，伴出汗，无咳嗽、黑朦、晕厥、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。停止活动，含服救心丸，药物溶化后症状逐渐缓解。考虑？患者XX性别：男性年龄44岁患者2天前22时30分患者于饱食后休息时突发胸痛不适，呈胸骨中段两侧剧烈疼痛伴大汗，无心悸，恶心、呕吐，黑朦、晕厥等症状，反复口服“速效救心丸”不能缓解，于次日凌晨01：00左右患者感胸痛症状加重，伴出汗，不能平卧，遂至当地医院就诊。考虑？思考题1、心绞痛与心肌梗塞的鉴别?2、心绞痛发作时的护理措施.3、心肌梗死的心电图特征?4、心肌梗死的先兆症状?5、心肌梗死的并发症?6、心肌梗死的护理要点?7、心肌梗塞的心肌酶谱变化？