漏斗胸护理

LOGO岁住院号：5038121.15日入院既往病史：发现胸骨凹陷两年，无外伤史，无呼吸困难，近一年剧烈运动时有胸闷及心慌不适。体检：T36.3℃HR86次/分R21次/分BP97/65mmhg无呼吸道感染症状以胸骨体及剑突为中心，胸骨及两侧肋软骨凹陷，肋骨下缘外翻呈漏斗状入院诊断：漏斗胸1.17日气管插管全麻下行漏斗胸矫形术手术顺利术中出血3ml1.28日伤口愈合好，拆线出院漏斗胸（funnelchest）漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷呈舟状或漏斗状胸骨体剑突交界处凹陷最深患病率0.1%～0.3%,男女比例为4∶1主要内容病因有家族倾向或伴有先天性心脏病肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后形成膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向后牵拉所致。病因病理漏斗胸的初始病变是胸壁的畸形，但随着畸形程度的加重，可以影响呼吸/循环功能，同时由于胸部的畸形，患者出现性格的改变。患者会出现性格怪异、内向、抑郁、孤僻，甚至有自杀倾向等。漏斗胸畸形压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位。儿童往往表现为一种独特的虚弱姿势：颈向前伸，圆形削肩，罐状腹漏斗胸畸形常是第四至第八肋软骨从肋-软骨连结的内侧或外侧向脊柱方向凹陷而构成漏斗的两侧壁，下陷的胸骨构成漏斗的最低点。儿童漏斗胸畸形常呈对称性，随着年龄的增长可出现非对称性并伴有胸骨的旋转，部分同时出现脊柱侧弯。据统计，约10％的漏斗胸患者同时存在脊柱侧弯，而约2％同时患有先天性心脏病。症状体征漏斗胸是胸壁常见的先天性畸形前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨异常向下弯曲凹陷，呈漏斗状外型体征前胸凹陷肩膀前伸略带驼背突出的上腹对心理的影响自卑、害羞感社交障碍、自闭症自尊心受到伤害心理阴影临床表现限制性肺通气量下降心输出量下降胸闷心前区疼痛心动过速反复呼吸道感染疾病预防本病为家族性显性遗传病，无有效预防措施。对于胸廓畸形不严重的患儿主要应采取预防措施，以防止其继续发展并发症如漏斗胸引起的胸廓畸形较严重，胸腔内的脏器心、肺受到不同程度的压迫，甚至引起心脏移位，肺通气功能也受到影响，如进一步发展，还容易发生反复呼吸道感染等严重病症。有时会合并肺发育不全、哮喘等疾病鉴别诊断----佝偻病添加标题免疫力低佝偻病佝偻病漏斗胸诊断外观漏斗胸的程度心肺功能心理精神状态胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，颈肩前倾，驼背，年长儿可有脊柱侧弯诊断漏斗胸的程度：SMMUSIMU漏斗胸指数漏斗胸的容积漏斗胸程度胸脊间隙漏斗胸程度测量方法（1）漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位的水量来表示。儿童中、重度漏斗胸置水容量20ml成人中、重度漏斗胸置水容量100ml漏斗胸程度测量方法漏斗胸指数F2I〉0.3为重度F2I：0.2~0.3为中度F2I〈0.2为轻度abcABC凹陷的纵径凹陷的横径凹陷的深度胸骨的长度胸廓的横径胸骨角至椎体的最短距离漏斗胸指数：F2I=漏斗胸程度测量方法(3)胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L。L〉7cm为轻度，L=5~7cm为中度，L〈5cm为重度疾病治疗手术矫形目的是解除心肺受压，改善心肺功能。改善外观，解除患儿消极的自卑心理。防止“漏斗胸体征”继续发展和防止脊柱侧弯。大多数学者认为手术矫治比较好的年龄为3～12岁。因为此年龄段畸形范围较局限，导致脊柱侧弯的胸源性应力未发生，手术塑形较容易，效果也好。外科治疗演变1911、1913年由Meyer和Sauerbruch两位报道1949年Ravitch设计胸骨抬举手术，成为了漏斗胸的主要治疗方法其他，截骨、硅胶植入改善外形等改良Ravitch术(1949年)漏斗胸手术划时代革命1998年美国Nuss等报道经胸腔镜矫形板置入胸骨抬举术（Nuss手术）保持胸部的伸展性及柔韧性Nuss手术创伤小，切口美观近远期手术效果优患儿及家长满意度高现代改良Nuss手术术前检查心电图----V1的P波倒置或双向胸正侧位片---压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位，胸骨下部和相邻肋软骨明显下陷，脊柱与胸骨间距缩短超声检查----心脏彩超胸部CT----显示胸廓畸形的凹陷程度及心脏、肺部受压移位受压程度和合并其他问题。（Haller指数）选择性肺功能检查--用力呼气量和最大通气量明显减少心血管造影----显示右心受压畸形和右心室流出通道受阻。辅助检查胸部CT检查（Hallar指数）胸部最大内横径与同层面最小前后内径的比值手术指征CT检查Haller指数3.25(中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度2cm或置水溶量20ml或漏斗指数(F2I)0.2肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变心功能受影响畸形程度有进展及进行性加重胸骨抬举术后复发者轻度漏斗胸患者有强烈矫正愿望，也可考虑手术治疗手术禁忌症1．年龄1.5岁。2．漏斗指数(F2I)0.2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。手术治疗的目的(1)矫正畸形，预防畸形所致的心理障碍。(2)矫正畸形纠正已有的症状或预防症状的发展。术前检查CT检查Haller指数为3.73.25王金玥漏斗胸指数F2I〉0.3为重度F2I：0.2~0.3为中度F2I〈0.2为轻度abcABC凹陷的纵径凹陷的横径凹陷的深度胸骨的长度胸廓的横径胸骨角至椎体的最短距离王金玥漏斗胸指数：F2I=0.28中度王金玥胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L-----6CM(中度）L〉7cm为轻度L=5~7cm为中度L〈5cm为重度改良Nuss手术示意图传统手术伤口大10cm创伤大,出血多手术时间3小时恢复慢卧床1～2周并发症多创伤小,出血少手术时间30分钟伤口小1-2cm恢复快3天下床并发症少PK改良NUSS手术传统手术并发症传统手术----术后并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包及心脏损伤等，术后护理复杂、复发率较高改良Nuss手术并发症1．气胸：改良Nuss术后可发生气胸，文献报道发生率1.7%～59.6%，一般是缝合切口时膨肺不彻底，或因年幼患儿胸壁薄气体由伤口进入造成。防止的方法是：关闭切口时彻底膨肺；小患者伤口加油纱加压覆盖。2．胸腔积液：文献报道发生率1.2%～56.7%，一般是肋间、胸骨后或粘连带渗出造成；也有大龄严重的漏斗胸，因对支撑板压力过大，撕开肋间造成。绝大多数用止血药，胸腔闭式引流可以治愈。3．肺炎、肺不张：发生率低，一般仅延长住院时间，并不影响预后。改良Nuss手术并发症4．支撑架移位：支撑架移位文献报道发生率1.2%～29.9%。支撑架移位是导致再次手术的最常见原因。包括上下旋转、向后滑脱及左右移位三种。5．获得性脊柱侧弯：一般是由于害怕疼痛保护性体位造成。重视术后的疼痛管理，尤其是大年龄的患者中，早期应用静脉泵止痛，后期进行心理甚至口服止痛药的治疗，以防止发生获得性脊柱侧弯。护理术前护理术后护理并发症观察出院宣教术前护理心理护理营养支持呼吸训练常规准备术前护理心理护理----年龄较大的漏斗胸患儿思想顾虑较重，主要表现在对手术、麻醉的恐惧，担心漏斗胸手术矫形的效果，以及手术对学习、生活的影响。护士要及时同患儿及家属进行沟通，了解患儿的心理状况，配合医生进行疾病知识宣教。根据不同患儿的年龄和心理特点，讲解漏斗胸手术的必要性、简要过程和术后效果。可介绍本科室以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行。术前护理营养支持----因胸骨压迫心、肺、食管，部分漏斗胸患儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染，进食后有食物返流现象，漏斗胸术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食：如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。必要时静脉输液，补充能量、维生素，应用抗生素和止血药物术前护理呼吸训练----术前应指导漏斗胸患儿练习有效咳嗽、咳痰和深呼吸、腹式呼吸，预防肺不张术前有呼吸道感染，肺部炎症及手术区皮肤感染的积极治疗，延迟手术。术前护理常规准备----1.术前8小时禁食、水，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息2.保持病室环境清洁安静，保证患儿睡眠3.手术区备皮并保持皮肤清洁4.必要时遵医嘱给予镇静安眠药物5.练习床上大小便6.辅助医生准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的钢板,做好手术标示。术后护理生命体征监测气道管理并发症观察疼痛护理卧位饮食指导生命体征监测全麻术后护理----体温、心率、血压、呼吸连续经皮氧饱和度、动脉血气分析监测給氧浓度1-2L/minspo290%加大氧浓度观察有无鼻扇、口唇发绀、气促等缺氧体征，备气管切开包，必要时气管插管呼吸道管理保持呼吸道通畅----术后分泌物多（插管、胸壁成形术后呼吸运动受限、咳嗽疼痛无力）必要时吸痰、雾化治疗气胸观察预防气胸——术后早期最常见的并发症，单侧多见，双侧少见床旁备胸腔穿刺包及早发现观察呼吸频率、节律变化定时听诊两肺呼吸音是否清晰一致避免翻身拍背及肺部叩打，避免支架移位刺破肺脏少量不需处理，中等量穿刺抽吸，大量胸腔引流疼痛护理术后疼痛存在个体差异，持续1周～1月与年龄、凹陷程度及手术操作相关术后应用镇痛泵、止痛栓疼痛管理非常重要获得性脊柱侧弯姿势训练、理疗、心理治疗体温监测术后3天T38℃-----吸收热T38℃----肺部感染、伤口感染？卧位术后平卧，最好硬板床、盖被轻薄术后1天视情况协助坐起、平行翻身，翻身时不屈曲、不转动胸腰，不滚翻。术后3天协助下床，护士两手托颈部、背部、臀部并保持背部挺直，避免单独牵拉上肢饮食指导患儿术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜饮食中多补充含钙高的食物，如虾皮，海带、芝麻酱等，补钙的同时注意适量的运动及维生素D的补充。术后护理术后一周内不屈曲，不转动胸腰，不滚翻，保持平卧。起床时最好有人协助。如体温正常，伤口愈合好，一般7天病人不需帮助就能行走时就可以出院了。出院前拍胸片复查。术后体征监测体温脉搏呼吸血压体位、活动手术当天36.310826112/79去枕平卧术后1天389224102/68协助平行翻身术后2天378820101/70协助半坐卧位术后3天36.6812098/65协助起床床边活动术后7天36.2782097/66协助起床正常活动疾病愈后出院指导（1）注意姿势、体位；不滚翻，少屈曲；平时站立、行走要保持胸背挺直。伤口完全愈合后方可洗澡。（2）睡觉尽量平卧。避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥,早拔钢板影响远期效果。避免行核磁共振检查。（3）避免外伤、剧烈运动使支架移动影响手术效果或损伤血管及周围组织。一般2-4周可以正常上学及工作。出院指导（4）一月内保持背部伸直的良好姿势，免持重物包括较重的书包，经常进行正常行走，不滚翻。一个月复查后可以进行常规的活动。（5）术后两个月内不弯腰搬重物，不滚翻，不猛的扭动上身。（6）术后三个月内尽量不要进行剧烈运动。避免身体接触性运动，之后可恢复正常运动。（7）支架在体内保留两年以上。定期复诊评估胸壁的矫形效果，取支架前尽量不要进行对抗性运动。出院指导（8）如生长发育过快，有可能钢板移位或双侧凹陷，应及时复诊。（9）如有外伤、呼吸困难，立即复诊，拍胸部正侧位X线片。（10）如伤口周围局部突然凸起等，应立即复诊，拍胸部正侧位X线片出院指导（11）通常在2年半后，病人的胸壁巩固到足以支撑胸骨时，可全麻下去除植入物。取出钢板后2天内运动稍加限制，以后完全正常，以后每年随访一次以评估胸壁的矫正效果。LOGO