常见传染病.病毒性肝炎

常见传染病病毒性肝炎主讲孙建国概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的一组全身性传染性疾病，主要累及肝脏。目前已发现的病毒性肝炎共有5型，即甲、乙、丙、丁、戊型，分别由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染引起。其中除乙型肝粪病毒为DNA病毒外，其余4型均为RNA病毒，而且4型之间也有较大差异。流行病学一、传染源甲型肝炎和戊型肝炎传染源是急性期患者和隐性感染者。血中出现HAV主要见于黄疸发生之前14～21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。甲型肝炎患者在起病前2周至起病后1周随粪便排出病毒最多，传染性最强。急、慢性(含肝炎后肝硬化)乙型、丙型、丁型肝炎患者和病毒携带者为主要传染源。血液中HBeAg，HBVDNA阳性和DNAP增高时是乙型肝炎患者和病毒携带者传染性最强的时期。血液中抗-HCV阳性表示丙型肝炎具有传染性。急性感染HDV后病毒血症持续5～25日(平均15日)，此期传染性最强。流行病学二、传播途径甲型肝炎和戊型肝炎都以粪—口为主要传播途径。HBV、HCV和HDV以血液传播为主，输入被病毒污染的血液和血制品、或使用染有病毒的注射器材及医疗器具等。母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式感染HBV。家人与患者之间、医患之间的日常生活接触也是重要的传播途径。流行病学三、人群易感性人类对各型肝炎普遍易感。甲型肝炎以幼儿、学龄前儿童发病最多。甲型肝炎病后免疫力一般认为维持终身。乙型肝炎感染多发生于婴幼儿及青少年，且为无黄疽型多见，感染后对有同一亚型HBsAg的病毒可获得持久免疫力，但对其他亚型免疫力不完全。30岁以后，我国近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。丙型肝炎多见于成年人。丁型肝炎多继发于乙型肝炎病人。戊型肝炎以青壮年发病为多。流行病学四、流行特征一类包括甲型和戊型，主要经肠道传播，有季节性，可引起爆发流行，多可自限，不变成慢性；甲型肝炎秋冬季发病较多；戊型肝炎则多发生于雨季或洪水之后的夏秋季。另一类包括乙型、丙型和丁型，主要经肠道外传播，无季节性，多为散发，常变成慢性，部分病例甚至发展成肝硬化或肝癌。5型肝炎临床表现相似，均可有黄疸型和无黄疽型。临床表现潜伏期甲型肝炎为2～6周，平均1个月左右；乙型肝炎为6周～6个月；丙型肝炎15～150日，平均50日；丁型肝炎尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期戊型肝炎为10～70日，平均40日。分型1、急性肝炎：急性黄疸型肝炎；急性非黄疸型肝炎；2、慢性肝炎：慢性迁延性肝炎；慢性活动性肝炎；3、重症肝炎：急性重型肝炎；亚急性重型肝炎；慢性重型肝炎。4、淤胆型肝炎临床表现一、急性肝炎(acuteviralhepatitis)1.急性黄疸型肝炎病程约2～4个月。(1)黄疸前期起病较急，畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，重则呈浓茶色。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1周左右。(2)黄疸期于尿色加深后，巩膜、皮肤相继黄色加深，1～2周内达高峰。黄疸初现时，发热及胃肠道症状可短期加剧，但迅即好转。黄疸显著者可有皮肤瘙痒、心率缓慢、大便色变浅等。肝大，右肋下1～3cm，质地软，有压痛及叩击痛，部分病例可伴有轻度脾大。本期病程约2～6周。(3)恢复期黄疸逐渐消退，食欲增加，肝脾回缩，大多于1～2月恢复，少数病例乏力等可持续较长时间。临床表现一、急性肝炎(acuteviralhepatitis)2.急性无黄疸型肝炎较黄疸型为多，约占急性肝炎病例90％以上。表现为乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适或隐痛等，部分患者有恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛和低热。大多数病例肝大，偶有脾大，病程中无黄疸。一部分患者并无明显症状，而于查体时被发现。病程约3个月，本型可见于5型肝炎的任何一种，是一轻型肝炎。无黄疸型症状不明显，不易发现，成为重要的传染源。临床表现二、慢性肝炎(chronicviralhepatitis)仅见于乙、丙、丁3型肝炎。1.慢性迁延性肝炎急性肝炎病程超过半年，具有急性肝炎症状、体征及肝功能改变，多无黄疸，病情未达到慢性活动性肝炎的程度，可诊断为慢性迁延性肝炎。2.慢性活动性肝炎急性肝炎病情继续发展，病程超过一年仍有明显的症状，全身乏力、消瘦、面部及下肢浮肿等，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌、腹水及进行性脾大等。肝功能反复不正常，或波动明显。肝大明显，质地较硬。部分病人可有肝外脏器损害，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹及干燥综合征等。临床表现三、重型肝炎(hepatitisgravis)1.急性重型肝炎多数以通常的急性黄疸型开始，病情急剧恶化，黄疸迅速加深，肝脏明显缩小。于起病10日内出现精神症状，如烦躁、错乱、谵妄、嗜睡、扑翼样震颤、昏迷、抽搐等，后期多因肝、肾功能衰竭、脑水肿及脑疝等死亡。病程不超过3周。2.亚急性重型肝炎又称亚急性肝坏死。起病10天以上8周以内，肝炎症状急剧加重，黄疸迅速加深，明显的出血现象、浮肿、腹水，后期发生肝性脑病(hepaticencephalopathy)、肝肾综合征(hepato-renalsyndrome)。能够恢复的患者，易发展为肝炎后肝硬化。3.慢性重型肝炎表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征和严重的肝功能损害。预后差，病死率高。临床表现四、淤胆型肝炎(cholestaticviralhepatitis)又称毛细胆管型肝炎或称胆汁淤积型肝炎，以梗阻性黄疸为主要表现，胃肠道症状很轻，有皮肤瘙痒、大便色浅及肝肿大。化验除血清谷丙转氨酶轻度或中度增高外，血清胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、胆固醇均明显增高。黄疸可持续数月至一年以上，极少数病例发展为胆汁性肝硬化。实验室检查一、肝功能检查1.血清酶测定各种血清酶中以谷丙转氨酶(ALT)升高对肝炎有诊断价值。重型肝炎常有黄疸迅速加深而ALT反而下降的酶胆分离现象。其他血清酶如碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)，在肝炎的恢复期、慢性肝炎及梗阻性黄疸时明显升高。胆碱酯酶活性显著降低，对重型肝炎有一定诊断价值。2.蛋白代谢功能检测慢性活动型肝炎和肝硬化时血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比值(A／G)降低或倒置，对诊断有一定价值。3.胆红素代谢功能检测尿胆红素和尿胆原检查，血清胆红素定量和直接胆红素定量等，有助于确定有无黄疸及性质、程度等，用于诊断。4.其他凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，有助临床观察病情轻重。实验室检查二、肝炎病毒标记检测1.甲型肝炎任何一项阳性，都是HAV感染标志：①急性感染病人血清中抗-HAVIgM阳性。②急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG效价呈4倍以上升高；③潜伏期末及发病2周内从粪便中检测HAVRNA阳性。实验室检查二、肝炎病毒标记检测2.乙型肝炎①表面抗原（HBsAg）:阳性是HBV感染的标志。②表面抗体（抗-HBs):是保护性抗体，阳性表示可中合HBV，抵御再次感染③e抗原（HBeAg）:阳性是HBV复制和具有传染性的标准④e抗体（抗-HBe):阳性表示HBV复制水平较低，病情趋于稳定和恢复核心抗原(HBcAg)因存在于肝细胞中，需特殊设备检查，故一般实验室不做此项检查）。⑤核心抗体（抗-HBc，包括抗-HBcIgM和抗-HBcIgG）该抗体不是一种保护性抗体，而是反应了HBV感染的重要指标，该抗体阳性，见于急性、慢性乙肝和HBsAg携带者，表明HBV正在体内复制。实验室检查二、肝炎病毒标记检测2.乙型肝炎①大三阳：表面抗原（+）:e抗原（+）；核心抗体（+）表示病人是乙肝患者或带毒者，病毒复制比较明显，具有较强的传染性。②小三阳：表面抗原（+）:e抗体（+）；核心抗体（+）表示病人是乙肝患者或带毒者，病毒复制水平较低，病情趋于稳定和恢复③表原抗体（+）:乙肝带毒者。④表面抗体（+）:曾是乙肝患者或带毒者，现已康复，并能抵御再次感染，抵抗力一般3~5年。实验室检查3.丙型肝炎：血清抗HCV-IsM或HCV-RNA阳性；4.丁型肝炎：血清HDAg、抗—HDV-IgM、HDV—RNA等任何一项阳性即可确诊；5.戊型肝炎：血清抗—HEV-IgM或HEV-RNA阳性，或急性期患者粪便经免疫电镜检出HEV颗粒。治疗原则病毒性肝炎尚无特效治疗方法，治疗原则应以休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过度劳累和使用损害肝脏的药物。治疗中应根据不同类型的肝炎，采取不同的治疗措施治疗原则1．急性病毒性肝炎的治疗甲、乙、丙、丁、戊5型肝炎均可发生急性肝炎，且多具自限性，多在2～4个月康复。各型肝炎治疗方法大致相同，在目前缺少特效疗法的情况下，主要是适当休息、合理营养、对症治疗及抗病毒疗法。(1)适当休息急性期症状明显，无论有无黄疸均应卧床休息，症状明显好转后才可逐渐增加活动。临床症状消失、肝功能恢复正常后1～3个月仍应注意适当休息。(2)合理营养饮食宜清淡，保证摄人足够的热量和维生素(B族和C)。蛋白质的摄人量1～1．5g／d.Kg为宜，不宜强调高糖和低脂肪饮食。进食量过少或伴严重呕吐者，可由静脉补充葡萄糖和维生素C。治疗原则1．急性病毒性肝炎的治疗(3)“保肝”药物非特异性保肝药物，包括维生素类(B族，C，E，K等)，促进解毒功能药物葡醛内酯(肝泰乐)等；促进代谢药(肌苷、ATP、辅酶A等)；还有水飞蓟宾(益肝灵)、门冬氨酸钾镁、齐墩果酸、复合磷酸酯酶、核苷酸等。慢性肝炎谷丙转氨酶持续不降者，可用联苯双酯、强力宁、甘利欣等降酶药，在数月内逐渐减量至停止，以免发生反跳现象。(4)对症治疗也可应用一些简单的对症治疗药物和护肝药物。急性丙型肝炎可采用重组干扰素(如αl、α2a；α2b)抗病毒治疗，300万u～600万u/次，隔日1次皮下注射，疗程3—6个月。疗程结束后随访6个月，疗效(ALT复常、HCVRNA阴转)可达50％以上。治疗原则2．慢性肝炎的治疗活动期患者应以静养为主，静止期可从事力所能及的轻工作。肝功能恢复正常、症状消失3个月以上者可恢复原来的工作，但仍需定期随访1～2年。饮食应注意充足的蛋白质摄人量，但应避免过高热量，以免发生脂肪肝。不宜高糖饮食，以免诱发糖尿病。(1)护肝药物应用非特异性的护肝药物如维生素B族和C等；促进黄疸消退的药物如门冬氨酸钾镁；增强解毒功能的如葡醛内酯、维丙安等；促进能量代谢的药物如肌苷、三磷酸腺苷、辅酶A等等。这些药物作为辅助用药，但不宜过多，以免加重肝脏负担。治疗原则2．慢性肝炎的治疗(2)免疫调节治疗特异性免疫增强剂有抗乙肝免疫核糖核酸，非特异性免疫增强剂有胸腺肽、香菇多糖、猪苓多糖等，可用于细胞免疫功能低下者。免疫抑制剂有泼尼松和泼尼松龙等，由于疗效差，副作用大，现已经不用。(3)抗病毒治疗此类药物有阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、白细胞介素—2、干扰素等。重组白细胞介素可抑制HAV复制，使部分患者103sAS和HBV-DNA阴转，ALT活性降低，对ALT升高、血中HBV-DNA滴度较低者疗效较好，剂量为500万u，3次／周，连用3～6个月。(4)中医中药治疗原则3．重型病毒性肝炎的治疗强调早期诊断，及时采取综合性治疗措施。(1)一般和支持疗法患者应绝对卧床休息，严格消毒隔离，防止院内感染，密切观察病情。尽量减少饮食中蛋白质的含量，0.5g／kg.d，以减少肠道氨的产生。重型肝炎患者易发生低血糖和低蛋白血症，故应静脉输入10％～25％的葡萄糖、人血白蛋白、冻干血浆等。应补充足量的维生素B、C、K等；注意维持电解质和酸碱平衡，慎用利尿剂，防止发生低血钾和低血钠。(2)促进肝细胞再生的措施胰高血糖素—胰岛素疗法有防止肝细胞坏死，促进肝细胞新生的作用；肝细胞生长因子(HGF)具有促进肝细胞DNA合成和肝细胞再生的作用。治疗原则3．重型病毒性肝炎的治疗(3)对症治疗肝细胞合成凝血因子减少所致的出血，可以适量应用一些止血药物，输新鲜血、新鲜血浆、冻干血浆和凝血酶原复合物；