常见降压药物选择及联合应用

常见降压药物选择及联合应用尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A，B，C，D简称。A：ACEI和ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。B：β受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。C：CCB最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。D：利尿剂噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪12.5mg，每日1次。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂,由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应见附件一。药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，1.无合并症高血压药物治疗方案第1步收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg：单药起始，可选择C，A，D或B。B尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察2~4周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察2~4周。收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg：推荐两种药物联合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2~4周。第2步上述两药联合方案血压仍未达标，加用第三种药物,可选C+A+D或C+A+B。第3步三种药物足量，观察2~4周仍未达标，可直接转诊；也可A，B，C，D四类药物合用，2~4周仍未达标再转诊。有合并症高血压药物治疗方案[1]（1）合并心肌梗死首选A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C或D（包括螺内酯）。（2）合并心绞痛可选择B或A或C，可联用，仍未达标加用D。（3）合并心力衰竭A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始联用A和B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量。（4）合并脑卒中可选择C，A，D，未达标者可联合使用。（5）合并糖尿病首选A，未达标者加用C或D。（6）合并慢性肾病首选A，未达标者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降压治疗方案由上级医院决定。（7）合并外周动脉粥样硬化病初始选择C，A，D或B均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔。有合并症高血压治疗方案推荐见表3。有合并症的高血压治疗方案推荐表患者特征第一步第二步第三步高血压合并心肌梗死A+B2A+B+C3或A+B+D4转诊或A+B+C3+D高血压合并心绞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D高血压合并心力衰竭A+B2B+C+A+B+D4转诊或A+B+D4+C3高血压合并脑卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D高血压合并糖尿病或慢性肾病5AA+C或A+DA+C+D